Réticulation
El La réticulation est un traitement chirurgical de la kératocône. Grâce à cette opération ce que nous voulons, c'est augmenter la rigidité de la cornée.
Il est important de noter que nous sommes actuellement en mesure d'effectuer les chirurgie cross-link combiné avec d'autres traitements tels que implantation de segments intrastromaux o chirurgie réfractive pour corriger les défauts de vision (myopie, presbytie et / ou astigmatisme).
Réticulation
El La réticulation est un traitement chirurgical de la kératocône. Grâce à cette opération ce que nous voulons, c'est augmenter la rigidité de la cornée.
Il est important de noter que nous sommes actuellement en mesure d'effectuer les chirurgie cross-link combiné avec d'autres traitements tels que implantation de segments intrastromaux o chirurgie réfractive pour corriger les défauts de vision (myopie, presbytie et / ou astigmatisme).
Qu'est-ce que la réticulation ?
El La réticulation est une méthode chirurgicale pour augmenter la rigidité de la cornée. Il y a plusieurs chances pour obtenir cet effet : eexposition au glutraldéhyde, traitements avec enzymes comme la lysidoxylase et la photopolymérisation avec rayonnement ultraviolet A.
En 1995, les expériences ont commencé avec rayonnement ultraviolet, la photopolymérisation en générant des radicaux libres qui forment des liaisons covalentes entre les acides aminés au niveau inter et intrafibrillaire dans les couches de collagène de la cornée, obtenant ainsi augmenter le calibre des fibres de collagène et leur rigiditéà la fois individuellement et dans son ensemble de la cornée. Pour renforcer l'effet du rayonnement ultraviolet et éviter d'éventuels dommages aux structures internes de l'œil: l'endothélium cornéen, le cristallin et la rétine, était associée à Irradiation UV avec administration de riboflavine soluble (vit B2).
À travers le instillation de gouttes de riboflavine dans la cornée, il était possible de "tremper" les couches précédentes du stroma et de former un barrière protectrice tout en augmentant la libération des radicaux libres qui augmentent l'effet du rayonnement UV. Quoi effet secondaire on s'observe déplétion des kératocytes dans le stroma, dont les conséquences ne sont pas encore bien comprises.
La La riboflavine doit être diluée avec 20% de dextrane, sous forme isoosmolaire, afin qu'il n'y ait pas de changements dans l'épaisseur de la cornée pendant le traitement, sauf en cas de pachymétrie inférieure à 400 microns, où il est nécessaire d'instiller de la riboflavine dans une solution hypoosmolaire, pour réaliser un oedème et atteindre cette épaisseur cornéenne minimale qui garantit l'intégrité de l'endothélium, depuis le rayonnement UV utilisé (370 nm), a une pénétration approximative entre 310 et 350 microns. La riboflavine étant une macromolécule, il faudra retirer l'épithélium cornéen pour qu'elle pénètre bien, bien qu'il existe des auteurs qui la préparent avec un conservateur, le chlorure de benzalkonium, qui a des propriétés de rupture de la barrière épithéliale, et une bonne pénétration pourrait être obtenue sans qu'il soit nécessaire de retirer l'épithélium (il n'existe toujours pas de données concluantes à cet égard).
La choix de l'intensité du rayonnement UV-A est variable selon les différents chercheurs, même s'ils se rapprochent de plus en plus de certains valeurs moyennes de 370 nm et 3 mW/cm2 , ce qui correspond à une dose surfacique de : 5.4 J/cm2 (T. Seiler).
A quoi sert la réticulation ?
El Kératocône défini comme un processus dégénératif avec affaiblissement de la cornée, du caractère non inflammatoire, évolutif, asymétrique, avec des facteurs héréditaires et environnementaux. Une incidence de 1:2000 est admise, touchant généralement des patients jeunes. Grâce à la réticulation, nous essayons d'augmenter la rigidité de la cornée. Ainsi, le Crosslinking est une technique pour effectuer une opération du kératocône.
Il est intéressant de noter qu'il existe déjà des preuves que dans le kératocône, il existe un processus inflammatoire médié par les cytokines et étroitement lié au facteur traumatique du frottement des yeux. Il soulève la nécessité d'administrer un traitement anti-inflammatoire comme méthode préventive de l'évolution de l'ectasie.
Jusqu'à récemment nous n'avions que le lentilles de contact et chirurgie de greffe de cornée pour résoudre la maladie (21% des personnes atteintes de kératocône). sont apparus récemment de nouvelles alternatives qui améliorent les attentes de ces patients. En gros on peut parler de deux modalités de traitement, qui peuvent se compléter, pour augmentation plus élevée à partir de raideur cornéenne, Liens croisés et, la mise en forme de la cornée par anneaux intrastromaux.
Chirurgie de réticulation dans Área Oftalmológica Avanzada
A qui s'adresse la réticulation ?
Serait indiqué chez les patients atteints de kératocône à un stade peu avancé, avec des cornées qui ne dépassent pas une courbure de 60 D, à la fois dans patients jeunes et adultes, qui montrent une tendance à l'évolution moi une intolérance aux lentilles de contact.
doit avoir spécial prudent dans la sélection des patients en cas de atopie sévère, pathologie de surface, fond de herpès cornéen ou des modifications dans fermeture des paupières.
Lorsque la réticulation est indiquée, il est recommandé retirer les lentilles 2 semaines avant l'intervention comme le médicaments antioxydants vous pourriez prendre (vit C).
La l'âge du patient n'est pas une contre-indication. Des cas de patients atteints de kératocône évolutif âgés de 10 à 20 ans ont été rapportés, avec de bons résultats et sans effets secondaires après des contrôles jusqu'à 3 ans.
Comment se fait la réticulation ?
Pour effectuer une réticulation, vous devez suivre quelques étapes simples que, bien qu'ils ne soient pas toujours les mêmes, c'est la façon la plus courante de le faire. on est prêt Dilution de la riboflavine B2 à 0.5 % avec du Dextran T500 à 20 %, avec une osmolarité de 402.7 mOsm/L et à l'abri de la lumière (il a une solidité à la lumière maximale de 2 heures.
Après désépithélialiser la cornée centrale, de 8 ou 9 mm de diamètre, au pinceau d'amois. La solution est instillée, toutes les 3 minutes pendant 30 minutes. Il est vérifié par pachymétrie sur la zone cornéenne la plus fine qui a un minimum de 400 microns et il est vérifié avec une lampe à fente et une lumière bleue que la riboflavine a pénétré dans la chambre antérieure. L'irradiation UV-A est réalisée pendant 30 minutes à une distance de 5 cm en instillant des gouttes de la solution toutes les 5 minutes.. Il est recommandé d'instiller quelques gouttes d'anesthésique topique avec de la riboflavine pour prévenir l'inconfort.
dans les cornées fines
Dans le cas de cornées fines, entre 400 et 300 microns il est recommandé que après instillation de riboflavine isoosmolaire pendant les 30 premières minutes, si la pachymétrie indique une valeur inférieure à 400 microns, comme prévu, un solution de riboflavine hypoosmolaire, préparé avec une solution saline ou de l'eau bidistillée à 310 mOsml/L. il est inculqué une goutte toutes les 20 secondes pendant 5 à 15 minutes, en vérifiant la pachymétrie jusqu'à atteindre la valeur minimale de 400 microns. Les études réalisées montrent une capacité de gonflement maximale comprise entre 40 et 100 microns.
Au cours de la exposition de la cornée aux rayons UV il est préférable d'utiliser des anneaux de protection du limbe cornéen, pour éviter l'altération des cellules souches cornéoconjonctivales.
Al mettre fin à l'intervention Des gouttes d'Ofloxacine 0.3% et de Fluorométholone sont instillées, une lentille thérapeutique est placée et conserve le traitement goutte avec un schéma de 3 applications pendant 6 semaines. Il est recommandé retirer la lentille après 4 ou 5 jours.
Chirurgie de réticulation et chirurgie réfractive combinées
Au cours des 3 dernières années, divers auteurs ont rapporté leur expérience dans la réalisation la réticulation et PRK. J Kanellopoulos et I. Pallikaris sont les principaux promoteurs de cette technique. Des comparaisons ont été faites entre PRK immédiatement suivi de Crosslinking et série de patients où quelques mois ont été attendus entre les deux traitements.
C'est pour qui?
L'indication serait :
- Patients atteints de kératocône, plus de 30 ans, où l'on peut voir progression de la maladie, avec changements topographiques et réfractifs.
- Dans les cas de kératocône stable qui démarrent une intolérance aux lentilles de contact.
Dans tous les cas, il est recommandé cornée qui ne présente pas de valeurs pachymétriques inférieures à 350 microns, dans la zone la plus fine, mesurée par vidéoqeuratographie.
Qu'est-ce que la PRK ?
La PRK est réalisée avec les programmes de Chirurgie réfractive au laser guidée par PRK, avec des ablations qui ne dépassent pas 50-60 microns, c'est-à-dire que l'on choisit des traitements dans lesquels la totalité du défaut de réfraction n'est généralement pas introduite, seule une partie, correspondant à 50 microns, pouvant opter pour zones optiques plus petites, 5 ou 5.5 mm, réduire l'ablation. Les auteurs préfèrent corriger le cylindre plutôt que la sphère, car cette dernière a plus d'options a posteriori (lentilles, lentilles phaques ou segments intrastromaux).
Résultats
Des études montrent que les meilleurs résultats sont obtenus avec un traitement séquentielNous recommandons Une PRK a été réalisée et, à la fin, de la mitomycine C 0.002 % a été appliquée pendant 10 secondes et 10 ml d'irrigation au BSS. Le traitement de réticulation peut être démarré sur la même table laser, ici en instillant 0.1% de riboflavine isoosmolaire, toutes les 2 minutes pendant 10 minutes puis des UV-A sont appliqués pendant 30 minutes, avec des paramètres standards. À la fin, une lentille de contact thérapeutique et des gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires sont appliquées selon le schéma standard.
La combinaison séquentielle de PRK et de réticulation a plusieurs avantage sur les autres options :
- Réduire les temps d'arrêt des patients.
- Je sais laisser un peu de temps entre les deux traitements, l'activation des kératocytes après PRK peut induire une prolifération fibroblastique avec apparition d'un voile qui va compliquer la vision et le traitement ultérieur mais, si on le fait séquentiellement, le Cross-linking provoque une déplétion des kératocytes dans 300 microns du stroma, empêchant la formation du voile.
- Si nous faisons le PRK après réticulation, nous ablatons la cornée antérieure la plus compactée en raison de l'effet de Cross Linking, de sorte que la cornée sera affaiblie et nous pouvons facilement induire une avancée du processus ectatique, étant nécessaire de répéter le Cross linking, tant que la cornée a une épaisseur minimale qui le permet.
Chirurgie de réticulation combinée avec segments intrastromaux
L'effet bénéfique des segments intrastromaux ICRS sur la traitement du kératocône. Au cours des dernières années, il a été combinant des anneaux intrastromaux avec une chirurgie de réticulation pour améliorer l'efficacité des deux procédures et, bien qu'il n'y ait pas de protocole d'action tout à fait clair, il semble que la meilleure option serait de procéder à la implantation des segments intrastromaux et à 4-6 mois effectuer le Cross-Linking. Avec ce protocole, un amélioration de la régularisation de la cornée et, plus particulièrement, un réduction de l'évolution de l'ectasie car il semble que les segments intrastromaux ne jouent pas un rôle aussi important dans le ralentissement de la maladie.
Les anneaux améliorent la réfraction et la vision mais pas l'évolution de la maladie, donc l'association des deux procédures de manière quasi généralisée serait surtout indiquée.
Après implantation d'anneaux intrastromaux et réticulation, Dans un troisième phase, après 3 mois, la correction de l'erreur de réfraction résiduelle peut être envisagée, s'il existe, à travers des lentilles de contact ou lentilles phaques. L'expérience des lentilles phaques montre de très bons résultats, notamment en ce qui concerne la qualité visuelle.
d'autres applications
El augmentation de la rigidité du collagène a également montré efficacité dans le traitement ulcères cornéens avec fonte, où l'affaiblissement cornéen pourrait induire une évolution vers l'ectasie, dans ces cas la traitement de réticulation a montré un plus grande résistance de la cornée, positif pour prévenir l'ectasie et il a montré comme un barrière biomécanique pour la pénétration des bactéries puisque la cohésion stromale précédente empêchait l'effet collagénolytique des enzymes bactériennes.
Nous étudions également l'effet bénéfique possible de Crosslinking dans la prévention de la myopie développementale, renforçant la rigidité sclérale ou évolution du galucome, la atteinte du nerf optique par affaiblissement de la lamina cribrosa, par renforcement du collagène à ce niveau.
Dans les cas de Kératopathie bulleuse on a aussi vu que l'application crosslionking peut compacter le stroma antérieur et le rendre moins perméable à l'humeur aqueuse, éviter les œdèmes et son accumulation sous-épithéliale et la formation de bulles.
Évolution et résultats de la réticulation
Les études expérimentales effectuées sur des humains et des animaux, selon la méthode décrite ci-dessus, montrent une augmentation de la rigidité cornéenne de 320% chez l'hommes, 85 % chez le lapin et 70 % chez le lapin. Dans le même temps, une augmentation du module d'élasticité de Young d'un facteur de 4.5, 1.6 et 1.8 est évidente chez les humains, les lapins et les porcs, respectivement. Ces différences sont dues à la plus grande épaisseur de la cornée des lapins et des porcs et, surtout, au plus faible degré d'absorption de la riboflavine chez ces animaux par rapport à l'homme, avec la formation d'une plus faible proportion de liaisons covalentes (CXL).
Les études de J Marshall montrent que la raideur cornéenne augmente avec l'âge, étant le double à 100 ans par rapport à 20 ans. Avec le traitement CXL, une extrapolation linéaire permettra d'obtenir une cornée équivalente à 600 ans (augmentation de 4.3 fois) et avec le traitement au glutaraldéhyde, une augmentation par rapport à 1000 ans (7.3 fois).
Wollensak a été le premier auteur à mener une étude clinique chez l'homme. Chez 22 patients, un aplatissement de la courbure cornéenne de 2 D a été observé dans 72% des cas, 68% des cas présentaient une amélioration de la MAVC.
