oedème maculaire diabétique
El oedème maculaire diabétique est gonflement et accumulation de liquide dans la macula. La macula est la partie de la rétine responsable de la vision centrale et de la perception des détails.
L'œdème maculaire diabétique est plus fréquent chez patients diabétiques qui souffrent rétinopathie diabétique proliférant (en phase avancée).
oedème maculaire diabétique
El oedème maculaire diabétique est gonflement et accumulation de liquide dans la macula. La macula est la partie de la rétine responsable de la vision centrale et de la perception des détails.
L'œdème maculaire diabétique est plus fréquent chez patients diabétiques qui souffrent rétinopathie diabétique proliférant (en phase avancée).
Qu'est-ce que l'œdème maculaire diabétique ?
Avec le contrôle métabolique et l'hypertension, il n'y a aucune excuse, nous devons surveiller ce que nous mangeons et prendre soin de notre santé, cependant, dans le cas d'un diabète de longue date, nous ne pouvons pas faire grand-chose.
On sait que, dans les cas de diabète de plus de dix ans, la proportion de complications grimpe en flèche, c'est pourquoi il est indispensable de réaliser les bilans de santé indiqués par les médecins.
Au niveau oculaire, la complication la plus importante est l'apparition de œdème maculaire, la deuxième cause de perte de vision dans le monde occidental qui peut avoir plusieurs facteurs, comme l'orientation vers un oedème maculaire kystique à cause d'un opération de la cataracte.
L'accumulation de liquide dans cette région de la rétine, essentielle à la vision et très sensible aux changements métaboliques qui se produisent dans le diabète, provoque une série d'altérations qui ne sont pas toujours résolues à cent pour cent, il est donc essentiel d'établir son diagnostic le plus tôt que possible et, surtout, essayez d'empêcher son apparition.
Qui est touché par le diabète maculaire
L'œdème maculaire est la principale cause de perte de vision chez les diabétiques de plus en plus fréquents, véritable épidémie dans les pays développés.
L'œdème maculaire diabétique est étroitement lié au mode de vie, à l'obésité, au tabac ou à l'hypertension artérielle.
L'œdème maculaire est principale cause de perte de vision chez les patients diabétiques dans les pays développés et sa prévalence est directement liée à la durée de la maladie diabétique. Les chiffres de son incidence varient selon les différentes publications et oscillent entre 7.5% et 15.2%, étant plus fréquents chez les diabétiques de type 2 traités par insuline.
La valeur de l'incidence de l'œdème maculaire diabétique est directement liée au contrôle métabolique des patients et à la présence des facteurs de risque que nous verrons plus loin.
Facteurs de risque
- La hypertension C'est l'un des facteurs de risque les plus importants dans la progression du diabète, il est donc recommandé que les valeurs de pression ne dépassent pas 130 mm Hg en systolique et 80 mm Hg en diastolique.
- Hyperlipidémie, ce qui augmente le risque d'exsudats durs dans la macula.
- Hémoglobine glycosilée: Son augmentation s'accompagne d'une incidence plus élevée d'œdème maculaire.
- Néphropathie, accompagnée d'une microalbuminurie et d'une protéinurie, est un facteur de risque élevé d'apparition d'œdème maculaire.
- Âge du diabète est le principal facteur de risque d'apparition d'œdème maculaire diabétique. Dans le diabète de type 1, le risque est faible pendant les 10 premières années, mais augmente à 32 % après cette période. Dans le type 2, le risque d'œdème maculaire apparaît dès 3 ans après le début du diabète, passant de 3% à 28%.
- Génétique: Il a été démontré que la sévérité de la rétinopathie diabétique augmente avec la présence des antigènes : HLA-B8, HLA-B15 et HLA-DR4.
Causes de l'œdème maculaire diabétique
L'œdème maculaire est produit par l'accumulation de liquide dans l'espace rétinien maculaire et les causes sont dues à une augmentation de la perméabilité vasculaire. Les principaux facteurs de cette augmentation de la perméabilité vasculaire peuvent être résumés dans les faits suivants :
- Augmentation de la cadhérine 5, une protéine qui joue un rôle clé dans la modulation de la perméabilité vasculaire.
- Augmentation du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) qui est responsable de l'augmentation d'ICAM-1, une molécule d'adhésion qui induit l'agrégation des leucocytes dans les capillaires rétiniens, altérant l'écoulement des fluides et favorisant l'œdème maculaire.
- Diminution du facteur de croissance dérivé de l'épithélium pigmentaire (PDEP) qui est un puissant inhibiteur de l'angiogenèse. L'hypoxie diminue ses niveaux dans le vitré et favorise la formation de néovaisseaux rétiniens et d'œdème maculaire.
- Augmentation des niveaux de facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) par les péricytes activés dans les vaisseaux rétiniens diabétiques, produisant des niveaux élevés d'ICAM-1 qui favorisent l'agrégation plaquettaire et leucocytaire, phénomènes qui déclenchent l'occlusion des capillaires et l'œdème maculaire.
- Augmentation des niveaux d'angiopoïtine 2 (AGP-2), qui se lie au VEGF présente dans la rétine et la perméabilité vasculaire est stimulée, jusqu'à 5 fois plus que dans des conditions normales, déclenchant un œdème maculaire diabétique.
Diagnostic
Chez tous les patients diabétiques présentant un œdème maculaire, un examen du fond d'œil, une angiographie et un OCT doivent être effectués. L'angiographie permet de visualiser les zones de perte de colorant et les zones de non perfusion, et l'OCT permet de mesurer l'épaisseur maculaire, les 400 microns qui marquent la limite pour décider de la stratégie thérapeutique.
En cas d'œdème maculaire focal de moins de 400 microns d'épaisseur, les meilleurs résultats sont obtenus avec la photocoagulation focale. Lorsque l'épaisseur maculaire dépasse 400 microns et que l'œdème maculaire est diffus, le laser est généralement associé à injections de triamcinolone ou d'anti-VEGF. Lorsque l'OCT montre des hyaloïdes épaissies et une traction vitréorétinienne, les meilleurs résultats sont obtenus avec la vitrectomie, avec ou sans desquamation limitante interne.
Traitement de l'œdème maculaire diabétique
Actuellement, nous avons différents types de traitements pour traiter l'œdème maculaire diabétique. Chacun d'eux est spécialement indiqué en fonction de l'état de la pathologie, de l'œil et du patient.
Laser
La photocoagulation au laser est un traitement efficace, vérifié au fil des années. Le plus largement utilisé a été le laser à argon, bien que le laser à diode soit actuellement préféré. Dans les microanévrismes localisés, la photocoagulation focale apporte des améliorations significatives. Dans l'œdème diffus, la photocoagulation en grille sur la zone épaissie réduit le risque de perte de vision chez ces patients (Figure 6).
Figure 6. Photocoagulation de grille maculaire avec laser argon
Le laser sera plus efficace si les facteurs métaboliques sont contrôlés avant de l'appliquer. Il est recommandé que l'hémoglobine glycosylée ne dépasse pas 7 % et que la tension artérielle se situe dans les valeurs normales.
Les stéroïdes
Il consiste essentiellement en l'injection intravitréenne d'acétonide de triamcinolone, dont l'effet principal est de diminuer la perméabilité des capillaires rétiniens et de réguler les taux de facteurs de croissance vasculaire (VEGF).
Les inconvénients les plus notables sont : il peut provoquer une élévation de la pression intraoculaire, induire des cataractes et il n'agit pas sur l'hypoxie rétinienne, principale origine du problème.
L'injection de stéroïdes est principalement utilisée pour réduire l'œdème maculaire et préparer la reine au traitement au laser, car en cas d'œdème diffus, l'accumulation de liquide dans les couches rétiniennes interfère avec l'effet du laser.
Anti-VEGF
Il existe plusieurs isoformes et leur effet est de réduire les niveaux de VEGF dans la rétine, qui est principalement responsable de la perméabilité vasculaire. Dans la rétinopathie diabétique, il y a une augmentation du VEGF, qui est responsable de l'œdème maculaire, donc les niveaux de VEGF doivent être réduits. Le médicament anti-VEGF le plus représentatif est le Ranibizumab.
L'association du Ranibizumab au laser précoce ou différé améliore les résultats par rapport à l'utilisation du laser seul. Il existe différentes études qui analysent l'association de ces deux lignes de traitement, anti-VEGF et laser, à la recherche des doses offrant les meilleurs résultats.
Vitrectomie
La vitrectomie avec extraction de l'hyaloïde postérieur, il réduit l'hyperperméabilité rétinovasculaire entre 45 et 92% des yeux. Dans la vitrectomie, le vitré est retiré, vidant la cavité vitréenne et donc le VEGF, améliorant l'oxygénation rétinienne. D'autre part, supprimez
les tractions vitréo-maculaires, responsables de l'aggravation de l'œdème maculaire et de la perte de vision.
La réduction de l'épaisseur rétinienne est évidente quelques jours après la vitrectomie, à 7 jours et n'est complète qu'à 4 mois, accompagnée d'une amélioration progressive de l'acuité visuelle chez la plupart des patients.
Recommandations
Nous pensons qu'il est essentiel que les patients diabétiques, en particulier ceux qui ont déjà une atteinte rétinienne, soient très prudents dans le contrôle métabolique de leur maladie, ainsi que dans les facteurs de risque, tels que l'obésité, le tabac et, surtout, l'hypertension artérielle.
Des altérations de la vision telles que des changements dans la perception des couleurs, des lignes droites tordues ou des changements dans la prescription des lunettes, peuvent entraîner l'apparition d'un œdème maculaire qui doit être analysé et traité au plus tôt. Actuellement, les protocoles associant médicaments anti-VEGF et laser se sont grandement améliorés, et dans les cas plus avancés ou lorsqu'une composante vitréenne est évidente, la vitrectomie par petite incision (25 G) est très efficace et sûre.
Nous recommandons à tous les diabétiques un examen ophtalmologique pour évaluer la macula avec tomographie OCT, comme nous le faisons dans notre unité de rétine, car il s'agit d'un test simple à réaliser, indolore et fournit des données très importantes pour détecter un œdème maculaire débutant et ainsi prévenir une éventuelle perte de vision.
