Nos últimos anos temos visto um aumento significativo de ADD e ADHD e seu envolvimento na vida diária. O TDAH é a principal causa de insucesso escolar em crianças, baixo desempenho acadêmico ou má adaptação social em adolescentes e é ainda responsável por alguns problemas de trabalho em adultos.

Neste artigo queremos destacar algumas das chaves para este distúrbio, as implicações para o sistema visual e algumas recomendações para o seu diagnóstico e tratamento.

o que é atenção

Todos sabemos o que significa atenção, mas o conceito é tão ampConvém limitá-la para entender melhor como estudá-la e, principalmente, como tratá-la quando apresenta alterações. Poderíamos definir atenção como o processo central envolvido no controle e execução da ação. A atenção seleciona informações sensoriais e processos mentais que visam estruturar uma determinada ação. Prestamos atenção em algo para agir depois.

A atenção está relacionada a múltiplos processos da vida cotidiana, desde a aprendizagem, em todas as suas facetas, até a tomada de decisão para desenvolver um plano de ação.

O conceito de atenção está intimamente ligado ao de "vigilância", para alguns autores seria o primeiro nível de atenção, embora para outros seriam conceitos diferentes, a vigilância seria um processo temporal enquanto a atenção é um processo espacial. A vigilância seria equivalente ao estado de alerta, também chamado de "excitação" e se caracteriza por recrutar recursos a serem utilizados para a atenção, preparando as estruturas neurais para o processamento de determinada ação, como quando estamos parados com o carro na frente do semáforo vermelho, estaremos atentos quando ficar verde, nosso cérebro está ativado, vigilante, receptivo a uma mudança de cor no semáforo, favorece nosso sistema perceptivo visual para detectar a mudança de cor.

Classificação de Cuidados. Do ponto de vista neurofisiológico, existem várias formas de atenção:

• Atenção Focada, que consiste em direcionar a captação da informação sensorial para uma única fonte, olhamos apenas para uma coisa. É o primeiro processo de atenção que é adquirido no desenvolvimento evolutivo.
• Atenção sustentada, que consiste na capacidade de manter a atenção em determinado processo de forma sustentada, por vários minutos. Seria o segundo nível de desenvolvimento da atenção no processo evolutivo de maturação das crianças.
• Atenção seletiva, é a capacidade de selecionar um ou vários estímulos em um ambiente de múltiplos estímulos. Devemos focar no que nos interessa, descartando outros estímulos que chamamos de distratores. É evidente que a atenção seletiva será essencial em todos os processos de aprendizagem.
• atenção dividida, que é a capacidade de atender dois estímulos diferentes simultaneamente e com o mesmo grau de eficiência.
• Cuidados alternativos, é a capacidade de alternar de uma tarefa para outra sem se confundir e manter o mesmo grau de eficiência.
• atendimento executivo, É a capacidade de controlar nossos processos cognitivos. Intervém em situações de tomada de decisão, detecção de erros, face a novas tarefas ou na inibição de respostas automáticas. Representa o mais alto grau de atenção no desenvolvimento evolutivo.

Onde está localizada a atenção no cérebro?. Estudos de neuroanatomia e neuroimagem situam as áreas envolvidas com atenção no córtex pré-frontal, córtex parietal posterior e giro fusiforme da região occipitotemporal, conforme mostrado na figura. As alterações na região pré-frontal caracterizam-se por serem indivíduos que se distraem facilmente, que têm dificuldade em manter a atenção em algo, têm dificuldade em dar uma resposta rápida, hesitam e em muitos casos será inadequado.

O envolvimento das áreas parietal posterior e temporal posterior, sua alteração, explicaria os problemas do tipo confusão, principalmente no estabelecimento de diretrizes de ação. Nessas áreas os estímulos chegam de diferentes áreas sensoriais, são regiões polimodais que processam múltiplas informações sensoriais, necessárias para a ação, por isso sua afetação se traduz em uma atitude de “sem noção” e com dificuldade em estabelecer diretrizes de ação precisas a todo momento.

O córtex parietal e o giro fusiforme da região occipitotemporal estão relacionados às funções auditivo-linguísticas e visu-linguísticas de tal forma que são afetados em pacientes com DDA, em grau variável em cada paciente, e isso explicaria por que naqueles com maior alteração A partir dessas regiões surgem problemas de leitura e escrita, geralmente relacionados ao reconhecimento de palavras.

O envolvimento de regiões límbicas e paralímbicas também tem sido visto, como o córtex ciigulado, giro parahipocampal,ampou e sistema reticular ascendente. Essas regiões relacionam a atenção à memória, recordação e aspectos emocionais dos estímulos.

Através de estudos PET (tomografia por emissão de pósitrons), a ativação do giro cingulado anterior é observada durante a atenção focal no processamento de palavras, bem como do cerebelo e regiões parietais posteriores do hemisfério direito, enquanto em tarefas de atenção seletiva, áreas relacionadas à atenção são estimuladas. visão, regiões parietal posterior e occipital.

A conclusão obtida com esses estudos é que, embora existam certas áreas relacionadas à atenção, não há uma área específica para ela, áreas do cérebro que estão relacionadas a diversas funções são ativadas.

Um fato muito significativo que foi encontrado nos estudos neuroanatômicos foi a relação entre atenção e motivação e, embora a vejamos com mais detalhes posteriormente, deve-se notar que quando os estudos atencionais foram realizados colocando a mesma tarefa aos indivíduos, primeiro mal motivado e, em seguida, causando um alto grau de motivação, a ativação de áreas cerebrais em ambos os grupos foi muito diferente, tanto em sua localização quanto na intensidade que apareceu na fMRI, como mostra a figura, onde pode ser visto em (a ) o cérebro na fase de baixa motivação, com menos atividade, menos cor vermelha, enquanto em (b) o cérebro do mesmo indivíduo pode ser visto, agora com alto nível de motivação, com maior atividade em todas as estruturas cerebrais (aumento em amarelo e vermelho).

Esses achados somam-se ao fato já citado da multifuncionalidade da atenção e da dificuldade de estudá-la e estabelecer diretrizes de melhoria, como quando buscamos aumentar o desempenho em tarefas de aprendizagem, nas escolas ou no esporte.

O que desperta nossa atenção

Uma pergunta que costumamos nos fazer é por que certos estímulos conseguem captar nossa atenção e outros não. A resposta é dupla, por um lado se deve ao contraste dos estímulos que chegam pelas vias sensoriais e por outro, ao estado de alerta dessas vias sensoriais. Se estamos ouvindo uma conversa, em tom monótono, e de repente alguém grita, certamente todos desviamos nosso olhar, nossa atenção, para o lugar de onde vem o grito. O contraste sonoro foi o que chamou nossa atenção e também fez isso de forma automática.

Uma vez que tenhamos prestado atenção a um novo estímulo emergente, a próxima pergunta seria: o que determina que continuemos a prestar atenção a esse estímulo. A resposta é múltipla, a primeira e mais importante é o interesse que temos naquela informação, quanto maior o interesse, maior a capacidade de manter a atenção. Segundo, quanto mais conhecimento tivermos sobre aquele tema, quanto mais soubermos, mais facilmente poderemos manter nossa atenção em algo relacionado a aquele tema, requer menos esforço.

Quando se trata de algo novo, a exigência de atenção é maior e, portanto, o tempo que investiremos em atendê-lo será menor. Isso é importante em qualquer processo de aprendizagem, quando um professor explica algo novo, ele deve saber que deve captar a atenção dos alunos de forma intensa e por um tempo curto, não superior a 15 minutos. Em terceiro lugar, temos o nível de atividade do nosso organismo, da nossa mente. O nível de atenção não se mantém constante ao longo do dia, possui fases cíclicas que estão relacionadas aos biorritmos (nível de cortisol no sangue), cansaço, sono, aspectos emocionais, etc.

Para memorizar o que prestamos atenção, principalmente nos processos de aprendizagem, é necessário ter um tempo para descanso e reflexão, para que os dados passem da memória de trabalho para as memórias de longo prazo. Nos processos de aprendizagem, recomenda-se que a cada hora sejam reservados alguns minutos para esta reflexão e ancoragem ou consolidação das informações abordadas, relacionando-as com os conceitos já disponíveis sobre aquele assunto.

distúrbios de atenção

Existem vários distúrbios de atenção: (1) fadiga de atenção e alto nível de distração, (Hyòproxesias), (2) fixação de atenção em algo com impossibilidade de mobilizá-lo, de mudar para outro foco de atenção, (Aproxesias), (3) fixação excessiva de atenção, como nos estados místicos, (Hiperproxesias). Dos transtornos de atenção, o transtorno de déficit de atenção (TDA) é o que aparece com mais frequência em crianças em idade escolar, até 4%-8% da população infantil sofreria com essa alteração, podendo ocorrer de forma isolada ou associada à hiperatividade , TDAH (Kaplan 1994, Correas 2006 e Quintero 2006) e onde o fator hereditário desempenha um papel muito importante, até 75% no aparecimento do transtorno (Riaza 2006), sendo os homens mais afetados que as mulheres, em proporção variável , de 3/1 a 9/1, de acordo com as publicações consultadas.

Apesar de o conceito de TDAH ter sofrido mudanças ao longo do tempo, todos admitem que existe uma raiz comum, o déficit de atenção que traz consigo outras alterações cognitivas importantes para a aprendizagem escolar, como alterações nas funções executivas, incapacidade de manter duas informações ao mesmo tempo, déficits na memória de trabalho ou tendência à perseverança.

Como reconhecer um ADD

Três sintomas principais caracterizam aqueles com DDA, desatenção, impulsividade e hiperatividade (Barkley 1990).

São crianças impulsivas, impacientes, que interrompem constantemente uma conversa, que não deixam os outros falarem. Esses tipos de alterações geralmente se manifestam da mesma forma na idade adulta (Hallowell 1994). São pessoas que têm dificuldade em manter a atenção em qualquer coisa, cansam-se rapidamente, algo especialmente importante na idade escolar. Quando se cansam da explicação do professor, começam outra coisa e passam rapidamente para uma terceira, de modo que têm várias tarefas em aberto mas, sem prestar a atenção necessária para realizá-las, não terminam nenhuma delas. Caracterizam-se por uma grande desordem ao organizar o trabalho ou qualquer atividade da vida diária.

Na maioria dos casos, são crianças ou adultos, nervosos, inquietos, têm dificuldade em sentar-se nas aulas, fazem movimentos hipercinéticos constantemente. Tendem a apresentar grande imaturidade emocional e dificuldade nas relações sociais, o que leva ao baixo rendimento escolar e à má adaptação ao trabalho quando permanecem na idade adulta. Na maioria dos casos há baixa autoestima, baixo autoconceito e desconfiança de suas possibilidades, com tendência a estados depressivos.

O diagnóstico da doença é clínico e nos baseamos nos critérios supracitados, que constam da CID (Classificação Internacional de Doenças), da OMS, segundo a CID-10 (1992) e mais moderna, da American Psychiatric Association, de acordo com o DSM-IV-TR (2000). No entanto, existem muitas formas de manifestação ou melhor, graus de envolvimento, razão pela qual Waxmonsky (2003) propõe que só se fale de doença quando os sintomas de desatenção e hiperatividade se manifestam desde a infância, antes dos 7 anos, e realmente causam problemas • desajuste escolar ou social, profissional ou laboral.

Recomenda-se atualmente uma estreita colaboração entre médicos e psicólogos, com a participação de professores e pais. Os pontos mais relevantes para abordar o diagnóstico seriam:

1. Entrevista com os adultos responsáveis ​​pela criança e entrevista com a criança ou adulto.
2. Uma avaliação geral do estado físico que inclui aspectos neurológicos.
3. O uso de escalas voltadas ao TDAH para pais e professores sobre o comportamento da criança.
4. Administração de testes de inteligência e/ou conhecimento acadêmico.
5. Relatórios da escola sobre o desempenho acadêmico.

Para avaliar a hiperatividade, é aconselhável utilizar os sintomas incluídos no OSM-IVTR e na escala AOHO, Rating Scale IV, que é uma adaptação dos critérios diagnósticos presentes no OSM-IV em forma de escala, para ambos os pais e professores. . O teste é dimensionado e adaptado para o espanhol na versão para pais.

Fatores biológicos em ADD

Existem dois fatores biológicos relacionados ao ADD, anormalidades de neurotransmissores e anormalidades genéticas. Em sujeitos acometidos por DDA, supõe-se que haveria déficit nos níveis de dopamina, norepinefrina e serotonina, ativando neurotransmissores, que, sendo deficientes, explicariam parte dos problemas que esse tipo de paciente apresenta. Os sintomas mencionados melhoram com a administração de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) ou, o mais utilizado, metilfenidato (Ritalina). Esses dados apoiam a ideia de um déficit de catecolaminas nos afetados pela DDA, pois melhoram com sua administração, ideia inicialmente proposta por Kornestky, embora a realidade seja que ao medir os níveis de neurotransmissores na DDA, na maioria dos casos, não são observados níveis mais baixos em comparação com indivíduos normais.

Os fatores genéticos parecem ser evidentes no momento em que se observa maior incidência da doença em membros de uma mesma família. Um gene defeituoso para os receptores de dopamina, do tipo D2, foi encontrado (Comings 1984), embora seja compartilhado com outras doenças como a síndrome de Tourette e o alcoolismo. A realidade é que não existe um gene específico para ADD.

Junto com esses achados, uma das hipóteses que vem ganhando sustentação é a da superexcitação, onde os sistemas de filtragem de estímulos sensoriais que acessam o cérebro, o sistema reticular, falhariam, para que tal filtragem não ocorra, não haja inibição de estímulos irrelevantes. A sobrecarga resultante leva a uma espécie de "apagão" cognitivo. Essa situação explica por que as crianças com DDA têm dificuldade em manter a atenção seletiva a um único foco, a um estímulo auditivo ou visual em comparação com outros estímulos do ambiente que competem com aquele que deveria captar seu interesse.

Contra essa hipótese encontramos uma versão oposta, que defende que os TDAs, seus centros cerebrais superiores, não recebem insumos suficientes dos centros inferiores, portanto, a desatenção ou hiperatividade seria devido a uma tentativa de elevar o nível de excitação desses centros superiores. centros. É a teoria da excitação ótima.

Wender (1971) foi o primeiro pesquisador a postular a gênese do TDA como uma falha dos centros de reforço do cérebro e suas conexões com outras regiões do cérebro. Essa ideia foi seguida por outros pesquisadores como Berkley, que aponta que os efeitos do TDA melhoram quando o reforço é frequente e constante, desta forma a atenção pode ser guiada e sustentada em uma tarefa específica, levando-o a dizer: "não há TDA quando é jogado com a Nintendo”.

Os estudos de Berkley, juntamente com os realizados por outros autores nos últimos anos, indicam uma importante participação da área pré-frontal do cérebro, onde se localiza o executivo central, fundamental na tomada de decisões e na abordagem de resolução de problemas. Esses estudos deram origem a dois modelos básicos de interpretação da fisiopatologia da DDA.

ADICIONAR modelos

Dois modelos básicos nos permitem explicar ADD, o modelo de Mirsky e o modelo de Barkley.

Modo de Mirsky

Destaca o déficit de atenção como origem do restante das alterações envolvidas na doença. Haveria uma alteração no circuito cortical posterior, envolvendo o córtex temporal póstero-superior e o córtex parietal inferior, envolvidos na capacidade de focalizar a atenção, em concentrar recursos atencionais para determinada tarefa, ignorando estímulos distrativos. Caracteriza-se pelo fato de serem crianças muito distraídas e é revelado por testes que medem a atenção focada, dividida e sustentada, em que a função visual desempenha um papel muito importante.

O modelo de Barkley

O segundo modelo, o proposto por Barkley, enfatiza uma falta de regulação do controle do comportamento, que é determinada por uma dificuldade na capacidade inibitória dessas crianças e seria acompanhada por um alto índice de impulsividade e hiperatividade. A alteração se concentraria nas regiões anteriores, no lobo frontal, afetando o executivo central e se manifestando na atenção executiva.

Existem três pontos alterados na disfunção executiva central: integração temporal, memória de trabalho e inibição. Através de estudos de neuroimagem, verificou-se que nestes pacientes aparecem alterações nas regiões envolvidas na atenção, basicamente o córtex pré-frontal, o cingulado anterior e os núcleos do estriado, embora não haja um tipo específico de lesão para esta doença (LJ Seidman 2005) .

A memória de trabalho permite reter os dados necessários para avaliar e resolver um problema. Quando a memória de trabalho falha, como ocorre naqueles acometidos pelo TDAH, os dados necessários não estão disponíveis e os problemas não podem ser resolvidos, o que diminui o interesse pela explicação enquanto surge certo grau de frustração que reforça negativamente a atividade que estava sendo realizada.

Estudos de neuroimagem mostram que haveria alterações nos circuitos frontoestriatais e nas regiões corticais posteriores (S Durston 2003). Para alguns autores, a hipoativação frontal observada em crianças com DDA seria reflexo de uma disfunção no processo de maturação do córtex pré-frontal.

Talvez o principal problema de quem sofre de DDA se manifeste no período escolar, no mau desempenho por falta de atenção e déficit de memória. Essas crianças não conseguem seguir um curso normal, não atendem às explicações dos professores e não são capazes de memorizar as informações necessárias para seguir disciplinas baseadas em conceitos já aprendidos. No entanto, sabemos que esse problema continuará nos adultos, ocorrerá ao longo da vida, como aponta Berkley (1997), para ele seria uma doença crônica, como o diabetes, que requer cuidados ao longo da vida, basicamente ajudando a controlar a inibição comportamental .

Todas as pessoas hiperativas têm TDAH?

A questão é pertinente, pois não há alteração anatômica clara no cérebro. Embora existam dados que sustentam uma disfunção das áreas pré-frontais, do executivo central, os dados de níveis de neurotransmissores e neuroanatômicos, não são totalmente conclusivos. Mais do que colocar em dúvida a existência da doença, esses fatos indicariam que alguns dos casos diagnosticados de DDA poderiam ser simples casos de falta de maturação ou hiperatividade sem outras alterações.

McGuinness (1985) relata que a incidência de TDAH é muito maior no sexo masculino, nos quais é típico um certo caráter de impaciência, veemência, tendência a impor sua vontade, aspectos que costumamos ver no que chamamos de "macho alfa". É verdade que nem todos os meninos são assim, mas em muitas ocasiões encontramos esse tipo de atitude, especialmente em adolescentes, onde o papel no grupo é muito importante, acompanhado de uma certa rebeldia e desinteresse por tudo o que é convencional e o que se refere ao mundo dos adultos.

Outro estudo realizado por Zentall e Meyer (1987) com crianças diagnosticadas com TDAH, mostrou que havia dois grupos com respostas diferentes, dependendo se tinham um caráter mais extrovertido ou um caráter introvertido. O grupo DDA, de caráter mais extrovertido, apresentou melhora significativa na resolução de problemas quando a hiperestimulação foi associada, quando foram solicitados a realizar a tarefa que ia ser avaliada juntamente com outra tarefa adicional (hiperatividade). Os resultados mostraram que o nível de sucesso no grupo DDA extrovertido foi muito superior ao grupo DDA introvertido e, semelhante ou até superior aos valores obtidos em outro estudo paralelo com crianças normais, situação totalmente contrária ao que se poderia esperar . . , visto que se sofriam um verdadeiro TDA, tanto as crianças introvertidas quanto as extrovertidas deveriam ter obtido resultados medíocres na situação de hiperatividade e, como no caso do grupo extrovertido não ocorreu dessa forma, questionou-se se elas eram crianças com um verdadeiro ADD. Esses estudos vêm mostrar que os critérios diagnósticos para DDA nem sempre são precisos e muitas crianças com DDA podem estar limítrofes com outras condições semelhantes, mas com uma abordagem terapêutica diferente.

Existe uma grande proximidade entre TDAH e casos de desajuste social, DC (Transtornos de Conduta) e TDO (Transtorno Desafiador de Oposição) e na maioria dos estudos é revelado um fato comum às três situações, a existência de patologia familiar ambiental como depressão materna, discórdia e ambientes que favorecem o comportamento de oposição (Waldman 1990), nestes casos as crianças com TDAH, hiperatividade e déficits de atenção que levam ao atraso escolar aparecem com mais frequência, mas a realidade é que não há uma alteração orgânica, neurológica, é um problema puramente funcional que requer um tratamento muito diferente daquele que seria aplicado ao verdadeiro TDAH.

Os estudos de Berkley (1997) também indicam que algumas das crianças diagnosticadas com TDAH coincidiam com uma história de ambiente familiar conflituoso e com uma história de TDAH em um dos pais, no entanto, surgiram diferenças importantes na manifestação ou grau de TDAH. . As crianças que eram mais perturbadoras tendiam a ser ignoradas ou afastadas das atividades que outras crianças estavam fazendo e, nesses casos, a gravidade do TDAH era maior do que aquelas crianças que tiveram uma experiência mais gratificante nos primeiros anos. Isso sugere que o fator ambiental pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento do processo.

Uma das conclusões mais importantes alcançadas foi o papel fundamental dos educadores, que deveriam ter um cuidado especial com essas crianças com tendência à hiperatividade, pois dependia deles controlar a progressão do quadro, simplesmente permanecer em uma criança com tendência à distração e que não evoluiu para um quadro verdadeiro de TDAH.

Outra informação interessante diz respeito à possível gênese da doença devido aos baixos níveis de neurotransmissores e ao benefício de drogas estimulantes como anfetaminas ou similares. A realidade é que não foi possível demonstrar que pacientes com TDAH têm um nível significativamente menor de neurotransmissores em comparação com indivíduos normais, e a administração de drogas estimulantes consegue melhorar as condições de percepção, compreensão e memória tanto no TDAH quanto no TDAH. sujeitos normais, de forma não específica, pelo que não se pode inferir que a causa seja claramente um défice destes.

O TDAH também tem sido associado ao monóxido de carbono ou envenenamento por chumbo (Feingold 1975), embora isso não tenha sido totalmente demonstrado (Conners 1980). No entanto, parece que haveria uma certa relação com a alergia. Marshall (1989) descobriu que os casos de TDAH apresentavam maior incidência de condições alérgicas, principalmente alergias alimentares, como intolerância à glicose ou glúten, e que a resposta neuroquímica associada à alergia é muito semelhante ao padrão de resposta de hipoativação relacionado ao TDAH. Pode ser que as reações alérgicas influenciem diretamente a função cerebral (King 1981). Um dado que apóia essa teoria é o fato de que o quadro de TDAH melhora quando o quadro alérgico melhora (Marshall, 1989).

Comorbidade em ADD

É comum que os pacientes com DDA apresentem outras alterações, é o que conhecemos como comorbidade e estudos nesse sentido indicam que 68,2% dos DDAs terão associado algum dos distúrbios que nos referimos a seguir (MTA Cooperative Group 1999).

Transtornos de ansiedade

Em um estudo de Biederman (1991), verifica-se que 25% dos TDAs apresentavam transtornos de ansiedade, principalmente do tipo ansiedade excessiva (TEA) ou ansiedade de separação (TAS) e não tanto nas formas fóbicas (Last 1992) . Não há uma clara predominância das formas de TDA, parece que a ansiedade está associada tanto às formas atencionais quanto às de hiperatividade.

Quando há associação de DDA e ansiedade, o desempenho escolar, as relações sociais e, principalmente, a vida familiar costumam ser agravados, por isso é importante fazer um diagnóstico correto para ajudar essas crianças ou adolescentes, pois é nesse período da idade em que ocorre com maior intensidade, podendo surgir quadros de maior excitação até formas depressivas de difícil tratamento.

Doença de Gilles Tourette

Esse distúrbio é um quadro de tiques, motores ou fônicos, de caráter crônico e muito característico. Estima-se que quem sofre com ela apresente TDA em 20%-90% dos casos, segundo as estatísticas dos diferentes trabalhos publicados.

Distúrbios de Aprendizagem

Estudos atuais revelam essa associação, de modo que um terço das crianças com DDA apresenta distúrbios de aprendizagem (TA) e, da mesma forma, um terço das crianças com DDA apresenta atraso escolar devido à TA.

A alta comorbidade entre DA e ADD dificulta a diferenciação entre esses dois transtornos que, embora compartilhem pontos em comum, são entidades diferentes e com tratamentos distintos. Crianças com DA apresentam desempenho lento e incorreto, enquanto crianças com DDA apresentam desempenho rápido e incorreto.

Transtornos do sono

Problemas relacionados ao sono, dificuldades no início do sono, despertares noturnos frequentes, inquietação, pesadelos, sonolência diurna e cansaço ao acordar estão associados a 50% dos casos de DDA.

Outros problemas do sono associados ao ADD incluem síndromes de apnéia do sono (25%), síndrome das pernas inquietas ou síndrome dos movimentos periódicos dos membros (36%) (Sung 2008).

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Esse tipo de transtorno caracteriza-se por serem indivíduos que apresentam pensamentos recorrentes (obsessões) ou comportamentos repetitivos persistentes, perturbadores ou não. A associação de DDA com TOC é em torno de 6-33% (Toro 1992) e são pacientes que geralmente apresentam sintomas depressivos, maior atraso escolar e dificuldades no ambiente familiar.

Transtornos Bipolares (TB)

Estima-se que a incidência de TB na população normal varie de 1.6% na Finlândia a 16% em Massachusetts na série de casos revisada por Biederman. A realidade é que parece haver uma alta prevalência de indivíduos com certo grau de transtorno bipolar e aqueles que sofrem com ele, a maioria associa algum outro tipo de alteração, incluindo o TDAH, que esteve presente em 62% dos casos, números que para outros autores atingiria quase 100% dos pacientes (Wozniak, 1995).

É difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre TDAH e TB, em ambos os casos são crianças com alta atividade motora, irritabilidade, impulsividade, verborragia e geralmente apresentam dificuldades para adormecer, baixa capacidade de julgamento e são muito distraídas, porém um especialista nisso tipo de patologia, você poderá estabelecer o diagnóstico preciso e focar no tratamento adequado.

Consumo de drogas

A maioria dos estudos mostra que nos casos de TDAH, a incidência de uso de drogas é maior, assim como a idade de início, eles começam mais cedo em comparação com a população normal (Sulli van e Levin, 2001). No trabalho de Biederman (1995), 52% dos pacientes com TDAH na infância apresentaram transtorno por uso de substâncias ao longo da vida, enquanto na população sem TDAH esse percentual foi de 100%.

uma predisposição especial para o consumo de certas drogas, talvez haja uma ligeira predominância de cannabis. Nos estudos de Biederman e outros autores, especifica-se a maior propensão à recaída à dependência de drogas após tratamentos de desintoxicação em casos de TDAH.

Uma questão preocupante nesses estudos foi se as crianças que foram tratadas com estimulantes poderiam ter uma maior incidência de abuso de drogas quando adultas. Os resultados mostraram que este não era o caso e que essas crianças tinham uma menor incidência de uso de drogas do que a população não tratada e até mesmo a população normal (Barkley 2003).

Neuroplasticidade, atenção e motivação em ADD

O termo Neuroplasticidade define mudanças nas representações corticais em função da experiência. Um exemplo que demonstra o que a neuroplasticidade implica é o experimento de Jenkins (1990), do macaco que recebe estímulos elétricos de diferentes frequências em três dedos da mão e observa-se que depois de aprender a diferenciar as correntes, há uma mudança no córtex sensorial correspondente aos três dedos usados ​​no experimento.

Esse experimento é interessante porque possui uma segunda versão, assim como na experiência original o macaco era recompensado quando identificava corretamente as frequências, nesta segunda ocasião, o macaco era sempre recompensado, correto ou não, e até mesmo o treinamento o tempo foi o dobro da experiência original. Os resultados mostraram que não houve alterações no córtex, não houve neuroplasticidade, a área do cérebro correspondente aos dedos estimulados não se desenvolveu como no experimento original. A explicação para esse fenômeno é que não havia atenção, não era necessário porque sempre havia recompensa e que a falta de motivação causava desatenção na tarefa realizada e, portanto, novas conexões não eram geradas e o processo de aprendizagem era mínimo.

Para melhorar a atenção podemos utilizar dois métodos, um que consiste na administração de drogas que atuam como neurotransmissores que são mobilizados nos processos de atenção, como a dopamina, ativando o sistema nervoso central e com ele os mecanismos de atenção, e outro no que busca aumentar níveis de dopamina naturalmente, sem a necessidade de administrar qualquer droga, diretamente, por motivação.

No caso dos TDAs, trata-se de motivar por meio de tarefas altamente recompensadoras, para que o próprio cérebro secrete mais dopamina e melhore a capacidade de atenção desses pacientes, principalmente no que diz respeito à atenção seletiva e sustentada. Atenção e motivação devem andar de mãos dadas.

Um dos sistemas dopaminérgicos mais importantes do corpo encontra-se na área A10, com fibras que vão diretamente para o córtex frontal, o núcleo estriado ventral, fundamentalmente o núcleo accumbens. A ativação deste núcleo pela liberação de dopamina provoca a liberação endógena de opiáceos que produz uma sensação de bem-estar. Junto com esse efeito, bem conhecido pelos viciados em opiáceos, também foi visto produzir uma ação muito poderosa para melhorar a compreensão, especialmente de natureza espacial, bem como a consolidação do que foi aprendido na memória de longo prazo. A aprendizagem é aprimorada, mas desde que relacionada a experiências positivas, nas quais se produz um resultado "melhor do que o esperado".

As experiências de punição, não recompensadoras, teriam o efeito contrário, um bloqueio na liberação de dopamina e opiáceos que interfere no processo de aprendizagem, compreensão e memorização, por isso é tão importante evitar esse tipo de experiência, punição, quando algo está sendo ensinado, nas escolas.

Waelti (2001), demonstrou o papel da gratificação nos processos de aprendizagem, apontando que ela ocorria não apenas quando a recompensa era dada por uma ação correta, mas também quando se criava uma expectativa de recompensa, dada a possibilidade de receber aquela recompensa, já era Produziu a descarga dopaminérgica e a melhora nas faculdades para aprender alguma coisa. Com esses achados, buscou-se esse efeito facilitador da aprendizagem, de melhorar a atenção, por meio da motivação, a aprendizagem associativa é utilizada por meio do condicionamento operante, uma ação é associada ao prêmio de modo que o simples fato de considerar essa ação já vem acompanhada do gratificante sensação do prêmio que será obtido, busca-se a motivação associando a ação e o prêmio final.

A gratificação também é obtida em outras circunstâncias, como comer chocolate ou ouvir música, em ambos os casos é produzida uma descarga de dopamina que alcança um efeito aprimorador da atenção e da capacidade de aprender, razão pela qual muitas pessoas se tornam viciadas em chocolate ou estudam com música, ajuda-os a concentrar-se e melhora as capacidades de compreensão e memória.

KampO ano de 2002 mostrou que esse efeito gratificante também era obtido pela visualização de imagens agradáveis, de um olhar afetivo ou de um filme que gostamos. Vamos aplicar isso no tratamento, para melhorar as habilidades cognitivas relacionadas à atenção através da gratificação que podemos obter com videogames que nos divertem e que fornecem imagens positivas para cada um.

Como ajudar o TDAH

A afetação da DDA poderia ser caracterizada como uma “sobrecarga”, a falha em inibir os estímulos recebidos satura os recursos que temos para atender a todos eles. A sobrecarga do sistema faz com que não haja uma hierarquia correta em relação a quais estímulos devemos atender, é comum cair no erro de atender estímulos irrelevantes para a tarefa que está sendo desenvolvida.

Recomenda-se que nestes casos as novas informações sejam dadas em "pacotes" muito específicos, muito claros e pequenos e que sejam acompanhadas de períodos de reflexão, para que a criança possa pensar sobre o que aprendeu, visualizá-lo e verbalizá-lo para melhorar a compreensão e ancoragem dessa informação.

Existem basicamente duas abordagens terapêuticas para a DDA, as que utilizam métodos psicológicos e as que se baseiam em tratamentos farmacológicos.

Terapia psicológica

Na maioria dos casos, a terapia psicológica é usada para modificação de comportamento, para adquirir novos comportamentos, reforçar comportamentos apropriados e eliminar os inadequados. Técnicas de “modelagem” são usadas, reforçando aproximações em direção a um comportamento desejado ou comportamento “alvo”. Também são utilizadas técnicas de “modelagem”, nas quais a aprendizagem é adquirida por meio da observação e imitação (aprendizagem vicária).

Outro aspecto importante é o de cunho social e de responsabilidades, e para isso são utilizadas técnicas de “contrato comportamental”, em que se refletem os objetivos propostos, a gratificação de alcançá-los e as consequências negativas do não cumprimento.

Uma alternativa aos tratamentos psicológicos é o Neurofeedback, proposto por Evans e Abarbarel em 1999 e atualmente desenvolvido por Lubar (1999), no qual se propõe uma remodelação cerebral das áreas alteradas no TDA, aproveitando sua neuroplasticidade. O objetivo é modificar a atividade teta excessiva nas áreas frontais, típica da hipoatividade manifestada pela DDA, aumentando o ritmo em direção à atividade beta. Os resultados parecem muito promissores, mas ainda é cedo para tirar conclusões que possam ser generalizadas no tratamento dos acometidos por DDA.

Na seção Visão e TDAH veremos como, através dos mecanismos da visão, os afetados pelo TDAH podem ser auxiliados, tanto no diagnóstico do processo quanto no desenvolvimento de programas específicos para melhorar as alterações específicas detectadas em cada caso.

terapia medicamentosa

O tratamento farmacológico em TDA e TDAH experimentou um avanço muito importante, embora não seja isento de controvérsias. Não é objetivo deste artigo aprofundar neste campou, a bibliografia existente pode ser consultada e, em qualquer caso, deixamos para os psiquiatras. Deve-se notar apenas que drogas estimulantes como o metanfenidato (Rutilan) teriam alta eficácia a curto prazo, mas essa eficácia diminuirá com o tempo (Rapoport 1978, Berkley 1990 e Jacobvitz 1990).

Por outro lado, não há consenso sobre as doses adequadas para cada caso, estas devem ser menores quando o objetivo alvo é o atraso escolar e aumentar quando o objetivo alvo está relacionado a atitudes mais violentas, mas tampPoucos estudos foram totalmente conclusivos (Swanson 1991).

Como novidade no campou de farmacoterapia seriam os estudos realizados com eletroencefalografia quantitativa por meio da análise de Fourier (QEE), que forneceria padrões que permitissem ajustar o tipo de tratamento e suas doses. Pacientes com ritmo alfa frontal respondem melhor a antidepressivos, aqueles com ritmo teta frontal predominante respondem melhor a estimulantes e aqueles com alfa frontal hipercoerente respondem melhor a anticonvulsivantes (Mann 1991 e Chabot 1996).

Papel dos profissionais em casos de DDA

É fundamental que o professor compreenda e assimile o transtorno da criança. Se você tiver informações adequadas, poderá entender melhor que a atitude do hiperativo é consequência do transtorno que ele sofre e que não se deve a um esforço para "tornar a aula impossível para ele". A seguir apresentamos algumas recomendações que consideramos importantes para os professores, algumas como resultado de nossa experiência e outras obtidas a partir das experiências referidas na literatura, como as sugeridas por Dolores Castillo.

• Sempre aja de forma que transmita sua fé no aluno; esperar que ele aja bem, fornecendo o que ele pode fazer e o alcance de forma adequada.
• Certifique-se de que seus objetivos para a criança sejam apropriados e razoáveis ​​para a criança, garantindo assim o sucesso.
• Ignore ao máximo o comportamento inadequado do aluno hiperativo, tentando elogiá-lo em seus aspectos positivos. Quando a disciplina for necessária, seja calmo, firme, seguro e razoável, sempre adotando uma atitude educativa.
• Dê comandos simples e breves e mantenha contato visual com a criança com frequência.
• Garantir que as necessidades especiais, pontos fortes e limitações da criança tenham sido considerados ao projetar qualquer programa educacional.
• Forneça reforço contínuo. Embora seja um pequeno esforço, para a criança pode ser uma conquista importante.
• Evite humilhá-lo e insistir no que ele faz de errado.

Juntamente com essas recomendações, é importante fazer algumas adaptações metodológicas que devem ser acordadas e aceitas por todos os professores que ensinam crianças, como:

• Divida a tarefa a ser feita em partes menores e peça à criança que venha até a mesa do professor cada vez que uma dessas partes for concluída.
• Pedir-lhe tudo de uma vez irá desencorajá-lo porque ele não pode fazê-lo.
• O fato de se aproximar do professor tem a seu favor que ele possa se movimentar com mais frequência, ajuda a manter a atenção e, além disso, recebe a atenção do professor com mais frequência, o que serve de reforço positivo para o trabalho realizado e podemos exigem maior qualidade em suas tarefas.
• Misture atividades de alto interesse e baixo interesse para que você fique mais atento a diferentes tarefas.
• Use principalmente apresentações visuais, porque capturam mais a atenção das crianças com TDAH do que as verbais.
• Mude sua entonação com frequência e peça a ele com frequência para manter sua atenção ativa.
• Permitir-lhe mais tempo para concluir um exame. Desta forma, você é forçado a terminá-lo e revisá-lo antes de entregá-lo.

Considerações sobre para a organização da sala de aula

• Use uma sala de aula fechada e não espaços abertos, pois reduz as distrações.
• A colocação da criança na primeira fila ajuda o professor a se dirigir a ela com mais frequência, mantendo assim sua atenção.
• Controle a atmosfera na classe. Com isso queremos dizer que manter uma ordem, uma rotina e uma previsão de tarefas a serem realizadas auxilia a criança com TDAH, além de regras claras, argumentadas e consistentes.

Considerações sobre às dificuldades de relacionamento com os pares:

• Comportamento infantil de crianças com TDAH. Muitas vezes, essas crianças têm um comportamento mais infantil do que seus pares da mesma idade. Nesses casos, eles podem ser ajudados com grupos de brincadeiras que incluam crianças mais novas e ajude-os a organizar atividades cooperativas que facilitem a integração.
• Baixa tolerância à frustração. Essa é outra característica do hiperativo. Eles ficam com raiva se as coisas não saem do jeito deles. Uma solução possível é usar sessões de tutoria para ensiná-los a ignorar comportamentos inadequados e recompensar atitudes apropriadas.
• Comportamento agressivo e desproporcional diante de eventos sem importância. Crianças com TDAH podem apresentar comportamentos agressivos pontuais, embora a agressividade não seja considerada uma de suas características.
• Eles não atacam deliberadamente, mas podem reagir defensivamente e desproporcionalmente se se sentirem atacados. Nesses casos, é necessário aumentar sua autoconfiança e melhorar sua autoestima, ignorando a birra até que ela passe.

Visão e ADICIONAR

Pacientes com TDA e TDAH apresentam maior incidência de problemas visuais, alguns de difícil diagnóstico, por isso é necessária uma revisão com um oftalmologista para explorar a visão e o bom funcionamento do aparelho visual.

Agora sabemos que os casos de DDA com visão deficiente ou problemas de visão motilidade ocular, apresentam maiores dificuldades no seguimento escolar, menor integração social e mais dificuldades na sua recuperação, pelo que será fundamental descartar estes distúrbios e tratá-los caso apareçam. Esquematicamente, os problemas visuais mais comuns em ADDs são:

Dificuldade de orientação espacial

Eles têm dificuldade em localizar objetos ou figuras no campou visual. Foi visto que as alterações na região pré-frontal que aparecem na DDA geralmente são acompanhadas por esse déficit nas tarefas de busca visual.

Dificuldade em fixar e seguir objetos

Nos casos de DDA, principalmente nas formas hiperativas, é característico que apareçam dificuldades na fixação de um objeto no campou visual e se estiver em movimento, a dificuldade aumenta ao ter que segui-lo. Eles têm problemas para manter a atenção seletivamente em objetos específicos, algo que se manifesta ao ler ou escrever ou em qualquer tarefa que envolva um esforço de concentração. Da mesma forma, ao dirigir, é muito mais difícil para eles manter a atenção na estrada, controlar outros veículos, eles se distraem com o risco que isso acarreta.

distúrbios da motilidade ocular

Talvez o mais proeminente seja o déficit de convergência. Na literatura encontramos uma associação entre pacientes com DDA e déficits de convergência em 16% dos casos (Thomas D. Schram. Os olhos têm em ordem de atenção.www.visionhelp.com Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e visão. www.covd .org. Sweeney JA et al.Movimentos oculares em transtornos do neurodesenvolvimento. Curr Opin Neurol. 2004 fev; 17(1):37-42. M Garcia Valldecabras, Gaceta Óptica, outubro 2011).

Lembremos que a insuficiência de convergência dificulta a leitura para quem a sofre, aumentando a dificuldade dessas crianças em cumprir as tarefas escolares, por isso é fundamental descartar sua presença em crianças, adolescentes e até adultos que apresentem sinais de desatenção ou baixo desempenho escolar ou profissional. Em nossa experiência pudemos verificar que uma alta porcentagem de casos com DDA está associada a distúrbios da motilidade ocular, com alterações de convergência, problemas de visão binocularpara cima estrabismo bem definido.

Na maioria dos casos é a presença de foria, desvios dos olhos que ocasionalmente ocorrem em situações de estresse e fadiga, e geralmente estão associados a déficits na visão binocular e do alívio, o stereopsis. Esses fatos são significativos porque dificultam as tarefas de aprendizagem escolar, tudo o que envolve a leitura e a escrita, bem como as terapias que podemos utilizar no tratamento específico da DDA. É fundamental revelar a presença desses distúrbios e tratá-los adequadamente, algo que deve ser feito pelo optometrista e pelo oftalmologista.

Uma vez analisado o aparelho visual, é aconselhável estudar a implicação das funções visuais nos mecanismos atencionais, e apesar de existirem múltiplos testes, propomos utilizar o paradigma de Posner e Peterson, analisando cada um dos três sistemas modulares que eles propõem a atenção. :

• Sistema de alerta ou excitação: Utilizaremos tarefas de Tempo de Reação (RT), entre as quais podemos destacar SART e NSTAR de Robertson, que nos permitem analisar a vigilância e inibição da resposta e podemos correlacionar os resultados com o teste de Stroop ou o PASAT. Junto com esses testes, recomendamos o TAP, que combina sinais visuais e acústicos, muito útil na exploração da atenção dividida, baseado no paradigma de Posner de mudança de atenção encoberta.
• Sistema atencional posterior ou de orientação (atenção perceptiva): para seu estudo nos basearemos nos testes de Stroop e nas tarefas de Posner e Fan, juntamente com os testes de busca visual e orientação, como o Trail Making Test ou o Continuous Performance Test de Lezak (1995).
• Sistema de controle atencional anterior ou executivo (atenção de supervisão): Utilizaremos o TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman e Finn (1995) ou o Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) ou o INTEGEURO de Paul (2005).

Com os dados fornecidos pelos exames que acabamos de discutir, poderemos conhecer com mais detalhes a situação específica de cada paciente e assim estabelecer um padrão de tratamento mais seletivo. Trata-se de ver o grau de afetação de cada um dos sistemas de atenção, excitação, sistema de orientação posterior e sistema de controle executivo anterior.

Para realizar o tratamento utilizaremos, na maioria dos casos, programas informáticos adaptados a um EyeTracker, o que facilita a sua execução e a avaliação dos resultados em cada fase do tratamento. Os rastreadores oculares modernos permitem registrar tempos de reação, movimentos oculares em tarefas de busca e rastreamento, organização espacial e escaneamento de imagens projetadas na tela do computador.

A maioria dos casos inicia o tratamento buscando uma melhora específica das falhas nos comportamentos inibitórios e para isso utilizaremos programas baseados em tarefas de Stroop, com fixação da atenção e exercícios de atenção excludentes (Vendrell 1995).

Em nossa experiência vimos que, embora essa estratégia para melhorar os comportamentos inibitórios seja muito eficaz, preferimos iniciar o tratamento com tarefas baseadas no paradigma de orientação encoberta de Posner, que nos permite tratar simultaneamente os tempos de reação, a orientação espacial da visão e a função executiva.

Na maioria dos casos, são gerados programas de computador que trabalham com motilidade ocular, fixação de estímulos dinâmicos e com letras, como aquelas usadas para melhorar a leitura e a escrita. Juntamente com esses programas, seriam recomendados jogos eletrônicos onde há uma multiplicidade de estímulos e onde a criança deve prestar atenção às indicações visuais e auditivas, ao mesmo tempo em que tem que realizar a coordenação visomotora, seriam recomendados (Tomas Ortiz, 2009).

Um dos programas que mais utilizamos em nosso centro é projetado para melhorar a atenção seletiva do tipo focal e executiva e consiste em uma tarefa de visão dinâmica, rastreando um estímulo que se move pela tela, com tamanho, cor e contraste, velocidade e excentricidade que ajustamos em cada caso e que projetamos sobre um fundo dinâmico de distração, neste caso um circuito de carros. A tela é um rastreador ocular que nos permitirá registrar movimentos oculares e tempos de fixação, fornecendo dados que quantificam os resultados em tabelas, gráficos e mapas topográficos coloridos, que nos permitem ter uma ideia muito rápida de como a medição foi executada . tarefa, como pode ser visto na figura e no vídeo que anexamos abaixo, onde se observa como o topografia na grade mantém essa disposição em um sujeito normal, enquanto aparece totalmente desestruturada em um sujeito com DDA, evidenciando a perda de fixação por falhas de atenção.

FFigura mostrando o desempenho da tarefa de atenção seletiva (A), o teste de atenção focada e executiva (B), os resultados obtidos em forma gráfica (C) e os resultados em mapas topográficos, com padrão organizado em grade em um sujeito normal ( D) e não estruturada em um sujeito afetado por DDA (E).

A estimulação simultânea de diferentes canais sensoriais permite uma melhora nos resultados, por isso, junto com os estímulos visuais, recomenda-se o uso da música, pois estimula o hemisfério direito, que é o mais envolvido na atenção às novidades e coisas especiais. Diferentes ritmos podem ser gerados, frequências auditivas alteradas e combinadas com intervalos de silêncio.

Quando programas de computador são gerados com estímulos visuais e auditivos, o volume de informação e o ritmo de apresentação podem ser adaptados. Na fase inicial do tratamento, a informação é introduzida lentamente, para que a criança possa apreender e utilizar, reforçando o processo de compreensão e ancoragem daquela informação. À medida que suas habilidades melhoram, você pode aumentar a velocidade de apresentação das informações, bem como seu volume e dificuldade. Esses programas devem associar música de fundo, primeiro com ritmos lentos e depois cada vez mais rápidos, paralelamente ao aumento da dificuldade das informações que são incorporadas.

São interessantes os programas em que se pede à criança que decida sobre tarefas que têm várias respostas, pode-se medir o tempo de resposta e a taxa de sucesso, bem como o movimento dos olhos ao procurar soluções ou tomar decisões.

Como as áreas pré-frontais dorsolaterais, responsáveis ​​pela memória de trabalho, costumam estar alteradas, utilizamos programas de memorização de dígitos e sua posterior aplicação em outras tarefas. A alteração do cingulado anterior é responsável por processos inibitórios motores, essenciais na aprendizagem motora, por isso os exercícios de coordenação visomotora são interessantes, e para isso recomendamos os consoles Wii, que oferecem jogos muito eficazes para esse tipo de exercício em ao mesmo tempo que são divertidos de jogar, olhar básico para atualizações. Procuramos sempre que as crianças ou adultos se motivem a fazer as tarefas utilizadas na terapia, devem ser divertidas ou despertar interesse para que as façam prestando a atenção que procuramos.

Como podemos ver, existem muitos testes e programas informatizados para estudar a atenção e tratar suas alterações, principalmente no caso do TDAH. psicólogos e psiquiatras, até mesmo optometristas e oftalmologistas, pois as implicações do aparelho visual são muito significativas.

É necessário estabelecer um protocolo de estudo para um correto diagnóstico e posterior elaboração de um plano de tratamento específico para cada caso. Em ambas as situações reivindicamos a importância dos mecanismos visuais, tanto para a seleção de exames diagnósticos quanto para o desenvolvimento de programas voltados para a melhora do TDA. A experiência mostrou-nos que os especialistas em visão podem contribuir para o desenvolvimento de orientações de treino através de videojogos ou testes específicos baseados em estímulos visuais, por isso propomo-nos a participar juntamente com professores e psicólogos e psiquiatras, na ajuda a quem sofre de TDAH, tanto em crianças e em adolescentes e adultos.

Tratamento por vídeo TDAH e visão

Deixamos-lhe um vídeo sobre o diagnóstico e tratamento do TDAH e da visão com um programa específico para treinar a visão seletiva realizado em nosso centro de oftalmologia.