Uma das questões que mais frequentemente surge na nossa consulta é a que se refere a que tipo de lente intraocular multifocal (IOL), implantaremos ao operar o Cataratas.
Deve-se lembrar que no operação de catarata removemos a lente natural do olho, a cristalino, que com o passar do tempo ou por outros motivos, tornou-se turva e ao não deixar a luz passar para o olho, em direção ao retina, foi reduzindo a visão. Essa lente natural deve ser substituída por outra lente artificial, a lente intraocular ou LIO, como costumamos chamar.
o que é o cristalino
A lente é uma lente de aproximadamente 22 dioptrias e tem uma estrutura biconvexa, com um tamanho um pouco maior que uma lentilha. Se a extraímos, temos que suprir essa graduação e reocupar o espaço vazio que nos resta. Este último ponto é interessante porque foi o que deu origem às lentes intraoculares.
A lente, além de uma lente, atua como um septo que separa o olho em dois compartimentos, o segmento anterior e pelo segmento posterior, como mostra a figura.
A falta desse septo faz com que as estruturas internas fiquem mais "soltas" quando esse espaço fica vazio e substâncias de um ou outro segmento também podem passar, com efeitos tóxicos na retina, causando alterações na mácula ou mesmo favorecendo o aparecimento de um descolamento de retina.
Para evitar tudo isso e re-separar o olho ao extrair a catarata, pensou-se em colocar uma estrutura semelhante ao cristalino, em forma de lente, para sequestrar e incorporar a graduação que aquele olho necessita, por isso sempre recomendamos o implante da lente intraocular, embora a graduação desta seja zero dioptrias, pois o objetivo é re-separar o segmento anterior e posterior, recuperar a septação fisiológica do olho.
Tipos de lentes intraoculares multifocais
Uma vez esclarecido por que implantamos a LIO, a questão é que tipo de lente escolher. Quando surgiram as primeiras LIOs, eram do tipo monofocal, para corrigir a visão de longe ou de perto, como nos óculos. Com o tempo, começaram a aparecer LIOs que incorporavam sistemas mistos de correção de muito perto, como lentes progressivas. Desde a década de 80, os designs foram aperfeiçoados, mas foi apenas uma década atrás que foram alcançadas lentes que ofereciam resultados muito bons.
Atualmente existem vários modelos baseados em diferentes sistemas ópticos. Essa variedade de lentes deve ser interpretada não tanto como ainda não existir uma lente totalmente satisfatória para todos, mas sim que cada paciente necessita de condições ópticas diferentes. É verdade que a ciência está sempre evoluindo e teremos cada vez mais lentes perfeitas mas, neste momento, já existem LIOs que oferecem uma qualidade óptica muito boa para a grande maioria dos pacientes, a questão é saber escolher a mais adequada em cada caso ou desencorajar este tipo de lente naqueles pacientes que suspeitamos que não alcançarão o benefício desejado.
Opticamente, existem quatro tipos básicos de lentes multifocais:
- Aqueles com um projeto anéis difrativos
- Que tipo de projeto é refração simétrica, com uma zona central e uma zona periférica
- Os refração assimétrica, com a parte superior para visão de longe e a parte inferior para visão de perto
- Os pseudo-acomodativo, com base no deslocamento da lente dentro do olho
Em todos os quatro casos, a visão de longe, intermediária e próxima é melhorada.
Lente intraocular multifocal difrativa
As lentes intraoculares difrativas possuem anéis baseados em prismas de Fresnel, focos alternados próximos e distantes, e seu design asférico melhora a visão intermediária. O resultado é que todos os focos chegam à retina, distantes, intermediários e próximos, simultaneamente e é o cérebro que deve escolher o foco de que precisa a cada momento, dependendo da distância em que o objeto está.
Essa chegada simultânea de focos tem a vantagem de cada foco oferecer uma qualidade de visão muito boa, principalmente na visão de perto e, como todos os focos chegam simultaneamente, a mudança de foco para longe ou perto é muito rápida.
Por outro lado, eles têm a desvantagem de que o design do anel faz com que alguns pacientes vejam reflexos de quase, especialmente em torno das luzes, o que pode complicar atividades como dirigir à noite. Isto é especialmente evidente em pacientes com pupilas grandes, com tendência à aluno está dilatada, minimizando naqueles que tendem a ter pupilas mióticas pequenas.
Lente intraocular multifocal refrativa simétrica
As LIOs refrativas simétricas têm uma óptica dupla, uma lente central e um anel periférico, conforme mostrado na figura. Na maioria dos casos, a zona central tem a graduação próxima e a zona periférica a graduação a distância, embora algumas casas comerciais optem pela situação oposta. O fato é que a retina recebe os focos de longe e de perto simultaneamente, mas um único foco para perto e outro para longe, não como nos difrativos que chegaram vários focos, um para cada anel da lente. A distância intermediária também é resolvida com o design asférico da LIO.
Nesse caso, o cérebro também deve escolher o foco adequado para cada distância, mas como chegam apenas duas fontes de foco principais, não há mais a sensação de halos ao redor das luzes e as torna mais adequadas para pessoas que precisam dirigir à noite ou são muito sensíveis à luz para sofrer ofuscamento.
Lente intraocular multifocal refrativa assimétrica
A lente intra-ocular refrativa assimétrica, como a da figura, onde a parte superior foca objetos distantes e a parte inferior foca objetos próximos, de forma mais fisiológica do que o olho em condições normais. Este tipo de lente, o mais recente a aparecer no mercado, é talvez o melhor adaptado a um maior número de pacientes, oferecendo boa qualidade óptica a todas as distâncias, embora não tão alta como em outros designs, mas com a vantagem de que a sensação de halos e os reflexos de luz são inferiores em comparação com outras LIOs.
Lente intraocular multifocal pseudo-acomodativa
As lentes intraoculares pseudo-acomodativas são lentes que se baseiam no deslocamento interno. Quando queremos ver de perto, o músculo ciliar se contrai, dilata e comprime o vítreo, o gel que enche o olho, movendo-o para frente, movimento que pressiona a lente intraocular fazendo com que ela também avance, como mostra a figura. Em um sistema óptico como o do olho, mover a LIO para frente aumenta sua potência, que é exatamente o que precisamos focar de perto. Ao olhar novamente à distância, a pressão do vítreo sobre a LIO cede e ela volta à sua posição inicial, recuperando o foco distante.
Esse mecanismo de visão de longe teria a vantagem de que cada foco chegasse separadamente, nunca se sobrepondo à retina, base do leve desconforto, o problema é que não foi possível demonstrar seu funcionamento e na maioria dos casos não é alcançada uma visão de perto suficientemente boa, por esta razão não costumamos recomendar essas lentes em pacientes que são muito exigentes com tarefas de perto.
Conclusão e resumo
Embora existam outros modelos ou mesmo a combinação de lentes diferentes, buscando realçar um olho mais para longe e outro para perto, podemos dizer que as lentes difrativas são uma boa opção quando queremos priorizar a visão de perto e de longe; as lentes refrativas simétricas são muito boas para promover a visão à distância, especialmente para dirigir, as lentes refrativas assimétricas são as lentes de escolha para aqueles pacientes que são sensíveis à luz, têm pupilas grandes e que precisam dirigir à noite ou praticar esportes como tênis ou esqui e, finalmente, as lentes pseudoacomodativas seriam recomendadas para pacientes que são muito sensíveis à luz e que buscam boa visão de longe e intermediária, mas que não gostam muito de ler.
De qualquer forma, é importante consultar um especialista em catarata com experiência em lentes multifocais, para que ele possa avaliar cada paciente e decidir qual é a melhor opção.
E nos casos de inovação em cirurgia de catarata, qual é a sua opinião sobre a nova técnica que o Dr. Laureano Álvarez-Rementería comenta hoje em La Razón sobre o laser de femtosegundo? Parece ser muito vantajoso devido à redução das manobras manuais por parte do cirurgião. Esse médico diz que vai começar a implantá-lo, de forma pioneira, em dezembro; Será seguro e testado?
Com efeito, a tecnologia de femotosegundos é muito promissora para a cirurgia de catarata e embora já exista um histórico de lasers neste tipo de operação, a verdade é que não funcionaram nada bem, eu próprio fui um dos pioneiros neste campoy há alguns anos publiquei os resultados dessa experiência (J Cataract Refract Surg 2003;29:1339-45). Agora é diferente e o laser melhorou, é menos traumático e mais preciso, o que nos faz pensar que será um avanço para melhorar os resultados.
Na atualidade não podemos dizer que a aplicação do laser suponha um fato diferencial em relação às técnicas de ultra-som, a realidade é que o laser de femtosegundo nos ajuda no preparo da cirurgia, na incisão e na capsulorrexe mas a emulsificação da catarata e sua aspiração, continua a ser feito com sistemas convencionais. O laser ainda não supera o ultrassom micropulsado nesta fase da cirurgia, por isso achamos que é uma tecnologia muito promissora, mas com poucas vantagens atualmente, além do aumento do custo de sua utilização.
Boa tarde, gostaria de perguntar sobre lentes intraoculares multifocais.
No meu caso, há três anos sofri uma catarata traumática que resultou no implante de uma LIO monofocal. Minha AV é 100%, mas sendo pseudoafácico, me incomoda na visão de perto. Bem, o outro olho eu tenho minha lente natural e, no momento, não tenho presbiopia.
Gostaria de saber se é aconselhável substituir minha LIO monofocal atual por uma multifocal, para melhorar minha visão de perto. Lembrando que só seria implantado em um olho, já que o outro é acomodado graças à sua lente natural, minha visão bifocal seria pior?
Obrigado pela sua resposta
Nossos olhos são muito importantes, por isso devemos cuidar deles com muito cuidado.
Na verdade, Irma, uma vez feita a cirurgia de catarata, vamos conviver com a lente intraocular pelo resto da vida e, por isso, sua escolha correta é muito importante.
Uma saudação,
Uma boa oportunidade no momento certo para todos os professores no Paraguai fortalecerem seu trabalho
Muito obrigado pelo seu comentário Óscar.
Uma saudação,