pterígio recorrente

Depois excisão cirúrgica de pterígio sua recorrência é frequente, até 64% para alguns autores, o que indica a dificuldade de seu tratamento e a importância da pterígio recorrente ou recorrente.

Neste artigo revisamos os mais relevantes para a sua identificação, bem como as orientações terapêuticas para alcançar a sua resolução.

pterígio recorrente

Depois excisão cirúrgica de pterígio sua recorrência é frequente, até 64% para alguns autores, o que indica a dificuldade de seu tratamento e a importância da pterígio recorrente ou recorrente.

Neste artigo revisamos os mais relevantes para a sua identificação, bem como as orientações terapêuticas para alcançar a sua resolução.

O que é pterígio recorrente ou recorrente?

El O pterígio recorrente ou recorrente é a reativação do processo inflamatório na área previamente tratada por um pterígio primário, seja com drogas ou cirurgia.

Essa definição é importante porque não é necessário esperar que o pterígio recorrente invada a córnea, o simples fato de visualizar mudanças na conjuntiva, congestão e espessamento vascular, serão suficientes para nos alertar para a início de uma nova recorrência. Outra questão é o intervalo entre a primeira cirurgia e a recorrência. Na maioria das publicações (1-4) afirma-se que 90% das recorrências ocorrem entre o primeiro e o terceiro mês embora casos com mais de 1 ano do tratamento inicial tenham sido descritos (4).

Temos o problema na hora de propor o esquema terapêutico, não há um consenso claro sobre o que devemos fazer e isso explicaria a variabilidade nos dados de recorrência que encontramos na literatura, de 3% na série Salomon (5 ) até 63% na série Essex (6). 

Causas de pterígio recorrente

Eles são geralmente dois grupos de fatores as relacionadas com as recorrências, algumas devido a cirurgia e outros devidos o próprio paciente e as situações ambientais.

No primeiro caso, geralmente temos um cirurgia primária incompleta devido a:

  • não removido toda a espiga afeta.
  • sobras de tecido fibrótico na córnea e no limbo.
  • área córneo-escleral irregular.
  • Sutura das bordas conjuntivais submetidas tensionar.
  • foi o limbo córneo-escleral exposto, sem cobrir com a conjuntiva ou o implante de membrana amniótica (IMA) ou conjuntiva que teríamos usado.
  • Deiscência das margens conjuntivais.
  • Não há controle suficiente reação cicatriz inflamatória.

No que diz respeito a Fatores pessoais e ambientais Nós temos:

  • Pacientes machos e com idade inferior a 40 anos.
  • Pacientes de origem Asiáticos, afro americano e hispânicos.
  • Presença do gene VEGF-460, relacionado à proliferação vascular e ao aparecimento do pterígio
  • sendo exposto a um ambiente seco e empoeirado.
  • presença da síndrome olho seco.

Como a recorrência é gerada?

El O mecanismo que explica a recorrência é a reativação do processo inflamatório presente na forma primária.. O trauma cirúrgico agir como intensificador da resposta inflamatória.

Si células-tronco límbicas persistem após a cirurgia ativado e tecido fibroblástico ativo se produz un aumento de citocinas proliferativas e fatores de crescimento vascular (VEGF) que induzir a proliferação fibrovascular, enquanto está sendo aumentar a síntese de metaloproteinases que destroem a membrana de Bowman e o colágeno estromal, facilitando o avanço do pterígio (7,8). 

pterígio recorrente

Pterígio recorrente mostrando o avanço dos vasos sanguíneos na cicatriz corneana desde a primeira cirurgia (asterisco).

Características do pterígio recorrente

Na maioria dos casos apresenta aumento da agressividade, uma reação inflamatória mais violenta, com proliferação fibroblástico, espessamento e irregularidade dos tecidos afetados. Às vezes, o processo de cicatrização pode atingir produzir simbléfaro e limitações na motilidade ocular. Tan DT realizou uma classificação morfológica em 1997 que ainda é usada hoje e nos ajuda a identificar o tipo de recorrência (9).

Nos casos em que foi realizado enxerto conjuntival ou AMI, geralmente observa-se retração do tecido implantado.

Uma das maneiras que temos identificar a atividade de um pterígio recorrente é fotografia de fluorescência ultravioleta, mostrando os pontos de máxima atividade e sua progressão em direção à córnea (10).

Tratamento do pterígio recorrente

Não há um consenso total sobre como lidar com a tratamento de pterígio recorrente, por isso queremos dar algumas orientações muito pessoais, fruto do que encontramos publicado na literatura especializada e também, fruto de uma longa experiência no tratamento desses casos.

Uma vez que estamos diante de uma recorrência, mesmo após cirurgia correta e tratamento pós-operatório adequado, com anti-inflamatórios e lubrificantes da superfície ocular, o primeiro passo será a preparação desses pacientes para uma nova cirurgia.

Até lá ou se o paciente decidir não se submeter a um nova intervenção do pterígio Propomos as seguintes diretrizes terapêuticas com base no estado do pterígio.

pterígio recorrente

Pterígio recorrente (A) com fibrose conjuntival visto em maior detalhe (B) e aspecto após cirurgia com autoenxerto conjuntival (C).

Antiinflamatórios

Na maioria dos casos em que sinais de reativação inflamatória Nos primeiros meses do pós-operatório, iniciamos uma tratamento anti-inflamatório tópico mais intenso, com corticosteróides e se necessário adicionamos imunomoduladores como a ciclosporina A.

La Mitomicina C em gotas não apresentou melhora significativa e é acompanhado por múltiplos efeitos colaterais, principalmente irritação ocular e ceratite tóxica (11), da mesma forma, o 5-Fluouracil não apresentou resultados totalmente satisfatórios (12), portanto não recomendamos seu uso.

Drogas

O tratamento está sendo testado com medicamentos tópicos anti-VEGF, como o Bevacizumab, uma vez que estudos sobre a fisiopatologia das recidivas mostram aumento do VEGF (13,14). Os resultados obtidos são bastante animadores, concluindo que na maioria dos casos um redução significativa na recorrênciaMesmo em alguns casos não foi necessário realizar novamente a cirurgia de pterígio e em os casos em que sim a cirurgia foi necessária para a cura completa, o trauma cirúrgico foi sempre menor e pelo o risco de recorrência subsequente também foi reduzido (15,16). Não temos experiência pessoal com o uso tópico de Bevacizumabe e, portanto, ainda não podemos comentar sobre sua eficácia.

Mitomicina C

Talvez Uma das diretrizes que está nos dando resultados muito positivos é a infiltração subconjuntival do pterígio com Mitomicina C.. A injeção de Mitomicina C a 0.015%, 1 mês antes da cirurgia, permite reduzir o tempo de recuperação do paciente, a resposta inflamatória pós-operatória e a taxa de recorrência, conforme proposto por Mandor (17) e os efeitos colaterais não são perceptíveis que apareceu quando administrado topicamente.

Neste momento iniciamos o uso do Bevacizumav subconjuntival, 3 semanas antes da cirurgia, conforme proposto por Bahar (18) e Razeghinejad (19), mas ainda há tempo de verificar sua possível eficácia.

Após esta preparação do paciente estamos em condições de propor a cirurgia, seguindo algumas recomendações que expomos na seção a seguir.

Operação recorrente de pterígio

Os Chaves cirúrgicas para evitar uma nova recorrência Podemos agrupá-los nos seguintes pontos:

  • Excisão amplia da área afetada.
  • Ressecção da zona corneana (cabeça do Pterígio), do limbo em direção ao centro da córnea.
  • limpeza cuidadosa do limbo corneoescleral.
  • Regularização da superfície tratada.
  • Aplicação de Mitomicina C para prevenir a proliferação fibroblástica (a injeção intraoperatória de Bevacizumab não mostrou resultados satisfatórios na incidência de recorrência (19).
  • Autoenxerto conjuntival ou enxerto de membrana amniótica que cobre toda a área desnudada, sem áreas de tensão e cuidando para que fique bem colocada no limbo, na borda da córnea.
  • Fixação do enxerto com bioadesivos, para evitar a reação inflamatória que as suturas costumam induzir.

O sucesso da cirurgia passa por um correto tratamento pós-operatório, com anti-inflamatórios e lubrificantes.

Vídeo da operação completa do pterígio e definição de todas as etapas HD

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Pós-operatório de pterígio recorrente

No pós-operatório persiste imediatamente ruptura do filme lacrimal, devido à irregularidade dos tecidos, são elevados e os MAS geralmente é inferior a 10 segundos, Portanto, é essencial para evitar o aparecimento de áreas de dessecação (Dellen), que poderia induzir mais inflamação.

Os lubrificantes são essenciais para evitar atrito mecânico, trauma da pálpebra na área tratada, principalmente se tivermos feito um enxerto e fixado com bioadesivos (20,21).

Conclusão

La aplicação correta destas recomendações pode explicar o diferenças de recorrência nas publicações sobre o assunto, que, como apontamos, de 3% no caso de Salomão (5), para 64% no caso de Essex (6).

O que parece ser mais consensual é o fato de que o autoenxerto conjuntival é a técnica que oferece os melhores resultados, mesmo acima dos enxertos de membrana amniótica (22,23), o problema é que nem sempre temos uma conjuntiva do olho contralateral, especialmente em casos complicados, pterígio duplo avançado, presença de simbléfaro o insuficiência límbicaNesses casos, não há outra opção a não ser desenhar na membrana amniótica.

Referências

  1. Avisar R, Armon A, Avisar E. Tempo recorrente do pterígio primário. Isr Med Assoc J. 2001; 3: 836.
  2. Dadeya S, Mailk RP, Gullan BP. Cirurgia de pterígio: autógrafo de rotação conjuntival vs autógrafo conjuntival. Cirurgia Oftalmológica e Laser. 2002;33(4):269-274.
  3. Prabhasawat P, Tesavibul N, Leelapatranura K, Phonjan T. Eficácia da injeção subconjuntival de 5-Fluorouracil e triancinolona no pterígio recorrente iminente. Oftalmologia 2006; 113(7):1:102-109.
  4. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Tempo de recorrência do pterígio. Oftalmologia. 1994; 101: 755-758.
  5. Salomon A, Pires TR, Tseng SCG. Transplante de membrana anmiótica após extensa remoção de pterígio primário e recorrente. Oftalmologia 2001; 108: 449-460.
  6. Essex RW, Snibson GR, Daniell M, Tole DM. Enxerto de membrana anmiótica no manejo cirúrgico do pterígio primário. Clin Experiment Oftalmol 2004; 32: 501-504.
  7. Lee JK, Kim JC, Células progenitoras na cicatrização após a excisão do pterígio. Revista Médica Yonsei. 2007; 48(1): 48-54.
  8. Soo SY, Hwan RY, Rac ChS, Chan KJ. O envolvimento de células-tronco adultas originadas da medula óssea na patogênese do pterígio. Jornal Médico Yonsei 2005; 45 (5): 687-692.
  9. Tan DT, Chee SP, Dear KP et al. Efeito da morfologia do pterígio na recorrência do pterígio em um estudo controlado comparando autógrafo e excisão escleral nua. Arch Oftalmol 1997; 115: 1235-1240.
  10. Ooi JL, Sharma NS, Papalkar D et al. Padrões de fotografia de fluorescência ultravioleta em pterígio estabelecido. Am J Oftalmol. 2007: 143 (1): 97-101.
  11. Raiskup F, Solomon A, Landau D, et al. Mitomicina C para pterígio: avaliação a longo prazo. Br J Oftalmol. 2004;88:1425–1428.
  12. Valezi VG, Schellini SA, Viveiros MM, et al. Segurança e eficácia da infiltração intraoperatória de 5-fluorouracil no tratamento do pterígio. Arq Bras Oftalmol. 2009;72:169–173.
  13. Tsai YY, Chiang CC, Bau DT, et al. O polimorfismo do gene 460 do fator de crescimento endotelial vascular está associado à formação de pterígio em pacientes do sexo feminino. Córnea. 2008;27:476–479.
  14. Hosseini H, Nejabat M, Khalili MR. Bevacizumab (Avastin) como um novo adjuvante potencial no tratamento de pterígio. MedHipóteses. 2007;69:925–927.
  15. Wu PC, Kuo HK, Tai MH, et al. Colírio tópico de bevacizumabe para neovascularização límbico-conjuntival em pterígio recorrente iminente. 2009;28:103–104.
  16. Fallah MR, Khosravi K, Hashemian MN, et al. Eficácia do bevacizumab tópico para inibir o crescimento de pterígio recorrente iminente. Curr Eye Res. 2010;35:17–22.
  17. Injeção pré-operatória de mitomicina C subpterígio versus transplante autólogo de conjuntiva límbica para prevenção de recorrência de pterígio. Mandour SS, Farahat HG, Mohamed HM. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(5):481-4855.
  18. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, et ai. Injeção subconjuntival de bevacizumabe para neovascularização da córnea em pterígio recorrente. Curr Eye Res. 2008;33:23–28.
  19. Razeghinejad MR, Hosseini H, Ahmadi F, et al. Resultados preliminares do bevacizumab subconjuntival na excisão primária do pterígio. Ophthalmic Res. 2010;43:134–138.
  20. Sarnicola V, Vannozzi L, Motolese PA. Taxa de recorrência usando autoenxerto conjuntival ipsilateral assistido por cola de fibrina em cirurgia de pterígio: seguimento de 2 anos. Córnea. 2010;29:1211–1214.
  21. Jain AK, Bansal R, Sukhija J. Transplante de membrana amniótica humana com cola de fibrina no manejo do pterígio primário: uma nova técnica de tuck-in. Córnea. 2008;27:94–99.
  22. Hirst LW. Cirurgia de pterígio recorrente com remoção estendida de pterígio seguida de transplante conjuntival estendido; taxa de recorrência e cosméticos. Oftalmologia 2009: 116: 1278-1286.
  23. Mery G, Maalouf T, George JL, et al. Autoenxerto limbo-conjuntival em cirurgia de pterígio. J Fr Oftalmol. 2010;33:92–98.
Resumo
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Falamos de pterígio recorrente ou primário quando ocorre uma reativação da inflamação no tratamento de um pterígio. Obtenha informações aqui!
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Área Oftalmológica Avanzada
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