Cirurgia de ligação cruzada
La a cirurgia de reticulação é um método cirúrgico o que está feito para fortalecer a córnea em pacientes que sofrem de doenças de afinamento da massa como eles estão ceratocone ou em pacientes com altas graduações de miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo causado por deformidades da córnea.
Cirurgia de ligação cruzada
La a cirurgia de reticulação é um método cirúrgico o que está feito para fortalecer a córnea em pacientes que sofrem de doenças de afinamento da massa como eles estão ceratocone ou em pacientes com altas graduações de miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo causado por deformidades da córnea.
Cirurgia de reticulação para ceratocone
Um dos temas quentes na oftalmologia atual é a Tratamento de ceratocone, uma ectasia corneana que em pouco tempo deixou de representar uma transplante de córnea, com resultados “incertos”, a um tratamento polivalente que visa não só controlar a doença, mas também melhorar a visão, a ponto de conseguir eliminar a necessidade de óculos.
Atualmente temos diferentes procedimentos que combinados permitem resultados francamente espetaculares. Um desses tratamentos é Cirurgia Cross-Linking (CXL), destinada a retardar a progressão da doença.
Recordemos que o Cross-Linking data de 1997, embora não tenha começado a ser utilizado de forma padronizada até 2007, seguindo o que se convencionou chamar de protocolo de Dresden, que consistia em remover epitélio da córnea (diâmetro de 9mm), saturação do estroma corneano com solução isotônica de riboflavina 0.1% e dextrana 20%, instilando 1 gota a cada 2 minutos por 30 minutos e após verificar com a lâmpada de fenda que a saturação completa havia sido alcançada, a irradiação UVA a 5.4J/cm2 (3 mW/cm2) foi realizada por mais 30 minutos. Com esses parâmetros buscou-se endurecer a córnea para evitar a progressão do ceratocone.
A principal indicação foi ceratocone (ectasias primárias) ou ectasias secundárias a cirurgia refrativa, especialmente os que apareceram depois LASIK.
Para quem é indicada a cirurgia de reticulação?
Eles basicamente apareceram novas indicações, a A técnica foi modificadatem sido tempo de tratamento reduzido e finalmente, temos mais experiência em combinar Cross-Linking com outros procedimentos.
degeneração da córnea
Atualmente usando o Cirurgia de Cross-Linking no tratamento de patologias degenerativas da córnea como Ceratopatia Bolhosa, onde o edema de córnea, geralmente secundária à insuficiência endotelial, causa o acúmulo de líquido sob o epitélio, formando "bolhas", ampvasinhos que distorcem a visão e quebram com o toque das pálpebras, produzem fortes dores. Com Cross-Linking há um aumento na rigidez da córnea, as fibras colágenas do estroma formam pontes e são coesas, impedindo a passagem de fluido do endotélio para o epitélio, impedindo a formação de bolhas.
infecções da córnea
Outra indicação para cirurgia de crosslink que está ganhando seguidores é o tratamento de infecções da córnea, principalmente aqueles que não respondem bem aos tratamentos convencionais ou, como no caso dos acanthomoebas, não existe um medicamento totalmente eficaz. Nesses casos foi visto a eficácia do Cross-linking para eliminar esses microorganismos.
Outras indicações
Outras indicações seria o úlceras da córnea, modificação do tecido da córnea em transplantes de córnea e atualmente o tratamento refrativo em ortoceratologia. Após modificar a estrutura corneana com as lentes utilizadas na ortoceratologia (à noite), o Cross-linking tentaria manter esse efeito ao longo do tempo, que não foi reversível após alguns dias, como ocorre atualmente. As primeiras experiências parecem muito promissoras embora, em nossa opinião, acreditemos que existam outros métodos refrativos mais eficazes e seguros.
Cirurgia de cross-linking para ceratocone com problemas visuais
Pacientes que sofrem de ceratocone ou ectasia secundária ao LASIK, tem um duplo problema, primeiro, o processo evolutivo de deformação da córnea e segundo, a má qualidade da visão, o que torna necessário o uso de óculos ou lentes de contato e, mesmo assim, não é possível obter uma visão "útil" em muitos casos.
Por isso, tenta-se combinando terapias destinadas a retardar a progressão da doença, neste caso, o reticulação, com técnicas destinadas a melhorar a qualidade visual, como implantes de segmento corneano no estroma, tratamento refrativo a laser (PRK ou LASIK) ou implante de lente fácica.
Operação de reticulação em Área Oftalmológica Avanzada
Anéis intraestromais e reticulação para ceratocone
El tratamento do ceratocone com reticulação combinada com segmentos intraestromais permitem melhorar a geometria da córnea e centrar o ápice do astigmatismo que aparece nestes casos, bem como as aberrações secundárias ao deformação da córnea.
A sua eficácia foi amplamente demonstrada, com mais de 10 anos de experiência. Atualmente, os novos desenhos Além de tratar o ceratocone, corrigem parcialmente os erros de refração..
Vários cirurgiões propõem realizar a segmentos de implante e, caso o objetivo proposto tenha sido alcançado, posteriormente realizar um tratamento de Cross-Linking para “consertar” essas alterações aumentando a rigidez da córnea.
Laser e reticulação
Embora possa parecer uma contradição aplicar um excimer laser em uma córnea enfraquecida, mesmo nos casos em que o LASIK foi feito anteriormente, o combinação de laser com reticulação, aparece como uma técnica eficaz e segura, pelo menos é o que dizem quem está fazendo essa combinação.
Como tudo, não se aplica a todos os casos, mas, em pacientes que apresentam espessura corneana suficiente e onde o tratamento refractivo não é superior a 4 ou 5 dioptrias, viu-se que é possível deletar ou pelo menos reduzir significativamente, o problema refrativo secundário à deformação da córnea e no mesmo ato cirúrgico do laser, realizar o Cross-Linking.
Diferentes autores apresentam resultados muito bons, com melhoras muito significativas na visão e sem alterações na ectasia corneana, com acompanhamentos de até 5 anos.
Lentes fácicas
A terceira opção é combinar Cross-Linking com uma lente que é implantada dentro do olho, na câmara anterior ou na câmara posterior, corrigir o erro de refração. Como refração o mais notável é o astigmatismo, devem ser lentes que combinem uma graduação esférica com um cilindro, lentes tóricas.
Os resultados são animadores, embora nem todos os casos possam ser tratados com essa combinação. permaneceria excluídos aqueles que apresentam um deslocamento do ápice corneano. Nestes casos, seria necessário um procedimento triplo (agora veremos) ou que o lentes fácicas que uma vez implantadas, graças ao material de que são feitos, sua zona óptica pode ser modificada através da ação da radiação UV que a "forma" especificamente em cada caso, tratando o erro refrativo e as aberrações de forma personalizada.
procedimento triplo
Nos casos em que o grau de evolução do paciente ou a complexidade da córnea assim o exija, combinam-se três opções.
Geralmente começar com a implantação de segmentos intraestromais, seguido de reticulação para prevenir a evolução da ectasia e, se persistir um erro de refração que não melhore com óculos ou lentes de contato, uma lente fácica é implantada. Os resultados são muito animadores, com uma melhora visual muito significativa, principalmente se levarmos em conta que esse é o grupo de pacientes mais complexo.
Outra alternativa que tem suas indicações é aquela que combina o laser para melhorar a situação de refração, com Cross-Linking simultâneo para controlar a ectasia e, se houver erro de refração que não melhore com óculos ou lentes de contato, uma lente fácica é implantada.
Método cirúrgico e complicações
Manter ou remover o epitélio da córnea em cross linking é uma das discussões que surgiu quase desde o início e que continua até hoje.
Apesar de existirem vários estudos que demonstram a necessidade de eliminar o epitélio corneano para obter uma boa saturação do estroma corneano com riboflavina, existem evidências clínicas que levantam dúvidas, mas talvez o mais relevante nos últimos meses seja o aparecimento de métodos e variações na molécula de riboflavina que melhoram a penetração, preservando o epitélio.
Por que é importante tentar manter o epitélio da córnea?
Basicamente porque A maioria das complicações do Cross-Linking são referidas à desepitelizaçãoDe dor, atrasos na regeneração epitelial, infecções, neblina, mesmo casos de derretimento da córnea. Tudo isso motivou tentar manter o epitélio mas como dissemos acima, estudos experimentais mostram que o epitélio é uma barreira importante para a penetração da riboflavina.
Um primeiro passo de melhoria foi “levantar” o epitélio, assim como fazemos na técnica EpiLASIK, substituindo-a ao final da irradiação UV. você tenta minimizar a dor e proteger a córnea contra infecções e neblina. Os resultados não foram muito animadores e é preciso ter a tecnologia para realizar o EpiLASIK.
Riboflavina
Atualmente estão sendo usados substâncias que, quando aplicadas no epitélio, facilitam a penetração da riboflavina, como cloreto de benzalcônio, trometamol ou ácido etilenodiaminotetracético, com base na quebra de junções celulares e perda parcial de células epiteliais, reduzindo assim a barreira do epitélio.
Os resultados mostram melhor penetração conservando, em parte, o epitélio, porém, nem todas as córneas respondem da mesma forma a essas substâncias, dificultando a padronização do método.
Outra opção é a Riboflavina não misturada com o dextrano, visto que esta última possui uma molécula muito grande que dificulta a penetração, enquanto a riboflavina sozinha possui uma molécula menor e já existem estudos que mostram que ela pode ser utilizada dessa forma e alcançar uma boa permeabilidade, preservando o epitélio.
A contribuição mais recente é a que se propõe a utilizar métodos de iontoforese para melhorar a penetração, principalmente quando combinado com a remoção parcial do epitélio, apenas de suas camadas mais superficiais. Estudos a este respeito mostram uma diminuição muito significativa nas complicações e uma saturação muito eficaz do estroma.
Tempo de intervenção
Comparado com os 3 mW/cm2 do protocolo inicial de Dresden, lâmpadas UV que atingem até 45 mW e 10 J/cm2 (Peschke Meditrade, IROC Innocross ou Avedro Inc), que permite reduzir o tempo de exposição e melhorar a penetração da riboflavina mesmo através do epitélio corneano.
quando eles aplicarem potências de 45 mW e 10 J/cm2, foi alcançado vá de 30 minutos de exposição para apenas 1 minuto. Kanellopoulos publicou estudos com 7 mW/cm2, por 15 minutos, com resultados comparáveis aos obtidos com o protocolo de Dresden, no que diz respeito à estabilização da ectasia corneana. O problema que temos com essas fontes de UV mais potentes é que o efeito fototóxico é aumentado e é necessário ser muito rigoroso no protocolo de ação.
Oftalmologistas especialistas
Queremos terminar este artigo lembrando a importância de realizar exames de visão regulares. O optometrista é o primeiro a detectar a perda de visão com uma mudança significativa na prescrição, principalmente o astigmatismo, que não melhora com novas lentes, pode ser uma ceratocone incipiente e deve encaminhá-lo ao oftalmologista, que tem os meios necessários para confirmar a doença e poder tratá-la corretamente.
Como vimos, os avanços são importantes e para alcançar um tratamento totalmente eficaz você precisa ser um oftalmologista especialista e experiente nesta doença que aconselha aqueles que sofrem com isso.
