Reticulação
El Cross-linking é um tratamento cirúrgico para a ceratocone. Através desta cirurgia o que queremos é aumentar a rigidez da córnea.
É importante notar que atualmente somos capazes de realizar o cirurgia de crosslink combinado com outros tratamentos como implantação de segmentos intraestromais o cirurgia refrativa corrigir defeitos de visão (miopia, hipermetropia e / ou astigmatismo).
Reticulação
El Cross-linking é um tratamento cirúrgico para a ceratocone. Através desta cirurgia o que queremos é aumentar a rigidez da córnea.
É importante notar que atualmente somos capazes de realizar o cirurgia de crosslink combinado com outros tratamentos como implantação de segmentos intraestromais o cirurgia refrativa corrigir defeitos de visão (miopia, hipermetropia e / ou astigmatismo).
O que é reticulação?
El Crosslinking é um método cirúrgico para aumentar a rigidez da córnea. Existem vários probabilidade para obter este efeito: eexposição com glutaraldeídotratamentos com enzimas como lisidoxilase e fotopolimerização com radiação ultravioleta A.
Em 1995, as experiências começaram com radiação ultravioleta, a fotopolimerização gerando radicais livres que formam ligações covalentes entre aminoácidos no nível inter e intrafibrilar nas camadas de colágeno da córnea, alcançando assim aumentar o calibre das fibras de colágeno e sua rigideztanto individualmente quanto como um todo da córnea. Para aumentar o efeito da radiação ultravioleta e evitar possíveis danos às estruturas internas do olho: endotélio corneano, cristalino e retina, foi associado a Irradiação UV com a administração de Riboflavina solúvel (Vit B2).
Através do instilação de gotas de riboflavina na córnea, foi possível "embeber" as camadas anteriores do estroma e formar uma barreira protetora enquanto aumenta a liberação de radicais livres que aumentam o efeito da radiação UV. o que efeito secundário um é observado depleção de ceratócitos no estroma, cujas consequências ainda não são totalmente compreendidas.
La A riboflavina deve ser diluída com dextrano a 20%, na forma isoosmolar, para que não haja alterações na espessura da córnea durante o tratamento, exceto nos casos de paquimetria inferior a 400 mícrons, onde é necessário instilar riboflavina em solução hipoosmolar, para atingir o edema e atingir essa espessura corneana mínima que garante a integridade do endotélio, uma vez que a radiação UV utilizada (370 nm) , tem uma penetração aproximada entre 310 – 350 mícrons. Como a riboflavina é uma macromolécula, será necessário remover o epitélio corneano para que ela penetre bem, embora existam autores que a preparem com um conservante, o cloreto de benzalcônio, que possui propriedades de romper a barreira epitelial, podendo-se obter boa penetração sem a necessidade de remover o epitélio (ainda não há dados conclusivos a esse respeito).
La escolha da intensidade da radiação UV-A é variável de acordo com os diferentes pesquisadores, embora se aproximem cada vez mais de alguns valores médios de 370 nm e 3 mW/cm2 , que correspondem a uma dose de superfície de: 5.4 J/cm2 (T. Seiler).
Para que serve a reticulação?
El ceratocone definido como um processo degenerativo com enfraquecimento da córneade caráter não inflamatório, evolutiva, assimétrica, com fatores hereditários e ambientais. Admite-se uma incidência de 1:2000, geralmente acometendo pacientes jovens. Através do Crosslinking tentamos aumentar a rigidez da córnea. Assim, Crosslinking é uma técnica para realizar uma operação de ceratocone.
É interessante que já existam evidências de que no ceratocone há um processo inflamatório mediado por citocinas e intimamente relacionado ao fator traumático de esfregar os olhos. Ele levanta o necessidade de administrar tratamento anti-inflamatório como método preventivo da evolução da ectasia.
Até recentemente tivemos apenas o lentes de contato e cirurgia de transplante de córnea para resolver a doença (21% dos afetados por ceratocone). apareceram recentemente novas alternativas que melhoram as expectativas desses pacientes. Basicamente podemos falar de dois modalidades de tratamento, que podem se complementar, para um aumento maior da rigidez da córnea, Ligação cruzada e, a modelagem da córnea por anéis intraestromais.
Cirurgia de reticulação em Área Oftalmológica Avanzada
Para quem é feito o crosslinking?
Seria indicado em pacientes com ceratocone em estágios não muito avançados, com córneas que não ultrapassam uma curvatura de 60 D, tanto em pacientes jovens e adultos, que mostram uma tendência de evolução eu uma intolerância a lentes de contato.
deve ter especial cuidado no seleção de pacientes em casos de atopia grave, patologia de superfície, fundo de herpes da córnea ou alterações em fechamento das pálpebras.
Quando a reticulação é indicada, é recomendado remova as lentes 2 semanas antes do procedimento como o medicamentos antioxidantes você pode estar tomando (vit C).
La a idade do paciente não é uma contra-indicação. Casos de pacientes com ceratocone progressivo com idade entre 10 e 20 anos têm sido relatados, com bons resultados e sem efeitos secundários após controles de até 3 anos.
Como é feito o crosslinking?
Pára realizar um crosslinking você tem que seguir alguns passos simples que, embora nem sempre sejam iguais, é a forma mais comum de fazê-lo. um está preparado Diluição de riboflavina B2 a 0.5% com Dextran T500 a 20%, com osmolaridade de 402.7 mOsm/L e protegido da luz (tem uma solidez máxima à luz de 2 horas.
depois desepitelizar a córnea central, 8 ou 9 mm de diâmetro, com pincel de amoils. A solução é instilada, a cada 3 minutos por 30 minutos. Verifica-se com paquimetria na área corneana mais fina que tem um mínimo de 400 mícrons e verifica-se com lâmpada de fenda e luz azul que a riboflavina penetrou na câmara anterior. A irradiação UV-A é realizada por 30 minutos a uma distância de 5 cm, instilando gotas da solução a cada 5 minutos.. Recomenda-se instilar algumas gotas de anestésico tópico junto com a riboflavina para evitar desconforto.
em córneas finas
No casos de córneas finas, entre 400 e 300 mícrons é recomendado que após instilação de riboflavina isoosmolar durante os primeiros 30 minutos, se a paquimetria apresentar um valor inferior a 400 mícrons, como esperado, um solução hipoosmolar de riboflavina, preparado com solução salina ou água bidestilada a 310 mOsml/L. é instilado uma gota a cada 20 segundos por 5 a 15 minutos, verificando a paquimetria até atingir o valor mínimo de 400 mícrons. Os estudos realizados mostram uma capacidade máxima de intumescimento entre 40 e 100 mícrons.
durante o exposição da córnea à radiação UV é preferível usar anéis protetores do limbo corneano, para evitar a alteração das células-tronco corneoconjuntivais.
Al acabar com a intervenção Gotas de Ofloxacina 0.3% e Fluorometolona são instiladas, uma lente terapêutica é colocada e mantém o soltar o tratamento com um regime de 3 aplicações por 6 semanas. Se recomenda remova a lente após 4 ou 5 dias.
Cirurgia Combinada de Crosslinking e Cirurgia Refrativa
Nos últimos 3 anos, vários autores relataram sua experiência realizando reticulação e PRK. J Kanellopoulos e I. Pallikaris são os principais proponentes desta técnica. Foram feitas comparações entre PRK imediatamente seguido por Crosslinking e séries de pacientes onde foram esperados alguns meses entre os dois tratamentos.
Para quem é?
A indicação seria:
- Pacientes com ceratocone, mais de 30 anos, onde se pode ver progressão da doença, com alterações topográficas e refrativas.
- Nos casos de ceratocone estável que começam um intolerância a lentes de contato.
Em todos os casos, recomenda-se córnea que não apresenta valores paquimétricos inferiores a 350 mícrons, na área mais fina, medida por videoqueuratografia.
O que é PRK?
PRK é realizado com os programas de Cirurgia refrativa a laser guiada por PRK, com ablações que não ultrapassem 50-60 mícrons, ou seja, optam-se por tratamentos em que normalmente não é introduzido todo o defeito refractivo, apenas uma parte, correspondente a 50 mícrons, podendo optar-se por zonas ópticas menores, 5 ou 5.5 mm, para reduzir a ablação. Os autores preferem corrigir o cilindro em vez da esfera, pois esta última tem mais opções a posteriori (lentes, lentes fácicas ou segmentos intraestromais).
Resultados
Estudos mostram que os melhores resultados são obtidos com o tratamento sequencial. Ele Foi realizado PRK e, ao final, foi aplicada Mitomicina C 0.002% por 10 segundos e irrigação com 10 ml de BSS. O tratamento de reticulação pode ser iniciado na mesma mesa de laser, neste caso instilando riboflavina isoosmolar a 0.1%, a cada 2 minutos por 10 minutos e depois aplica-se UV-A por 30 minutos, com parâmetros padrão. Ao final, são aplicadas lentes de contato terapêuticas e gotas antibióticas e anti-inflamatórias de acordo com o esquema padrão.
La combinação sequencial de PRK e Crosslinking tem vários vantagem sobre outras opções:
- Reduza o tempo de inatividade do paciente.
- Sim sei deixe algum tempo entre os dois tratamentos, a ativação de ceratócitos após PRK pode induzir proliferação fibroblástica com aparência de neblina que complicará a visão e o tratamento subsequente, mas, se fizermos sequencialmente, o Cross-linking causa uma depleção de ceratócitos em 300 mícrons do estroma, impedindo a formação de neblina.
- Se fizermos o PRK após reticulação, ablamos a córnea anterior mais compactada devido ao efeito Cross Linking, para que a córnea fique enfraquecida e possamos facilmente induzir um avanço do processo ectático, sendo necessário repetir o Crosslinking, desde que a córnea tenha uma espessura mínima que o permite.
Cirurgia de Crosslinking combinada com segmentos intraestromais
O efeito benéfico dos segmentos intraestromais ICRS na tratamento de ceratocone. Durante os últimos anos tem sido combinando anéis intraestromais com cirurgia de reticulação para aumentar a eficácia de ambos os procedimentos e, embora não haja um protocolo de ação completamente claro, parece que a melhor opção seria realizar o implante dos segmentos intraestromais e aos 4-6 meses realizar o Cross-Linking. Com este protocolo, um melhora na regularização da córnea e, principalmente, um redução na evolução da ectasia uma vez que parece que os segmentos intraestromais não desempenham um papel tão importante na desaceleração da doença.
Os anéis melhoram a refração e a visão, mas não a evolução da doença, portanto a associação de ambos os procedimentos de forma quase generalizada seria especialmente indicada.
Depois implante de anéis intraestromais e reticulação, Num terceira fase, depois de 3 meses, correção do erro refrativo residual pode ser considerada, sim existe, através de lentes de contato ou lentes fácicas. A experiência com lentes fácicas está mostrando resultados muito bons, principalmente no que diz respeito à qualidade visual.
outras aplicações
El aumento da rigidez do colágeno também mostrou eficácia no tratamento úlceras de córnea com derretimento, onde o enfraquecimento da córnea poderia induzir uma evolução para ectasia, nestes casos a tratamento de reticulação mostrou um maior resistência da córnea, positivo para prevenir ectasia e mostrou-se como barreira biomecânica para a penetração de bactérias uma vez que a coesão estromal anterior impediu o efeito colagenolítico das enzimas bacterianas.
Também estamos estudando o possível efeito benéfico de Crosslinking na prevenção da miopia do desenvolvimento, reforçando a rigidez escleral ou evolução do galucoma, a envolvimento do nervo óptico por enfraquecimento da lâmina cribrosa, através da reforço de colágeno neste nível.
Nos casos de Ceratopatia Bolhosa também foi visto que o aplicativo de cruzamento pode compactar o estroma anterior e torná-lo menos permeável ao humor aquoso, evitando edemas e seu acúmulo subepitelial e a formação de bolhas.
Evolução e resultados da reticulação
Os Estudos experimentais realizados em humanos e animais, usando o método descrito acima, mostram uma aumento da rigidez da córnea em 320% em humanoss, 85% em coelhos e 70% em coelhos. Ao mesmo tempo, um aumento no módulo de elasticidade de Young por um fator de 4.5, 1.6 e 1.8 é evidente em humanos, coelhos e porcos, respectivamente. Essas diferenças se devem à maior espessura da córnea de coelhos e suínos e, principalmente, ao menor grau de absorção de riboflavina nesses animais em relação aos humanos, com a formação de uma menor proporção de ligações covalentes (CXL).
Os estudos de J Marshall mostram que a rigidez da córnea aumenta com a idade, sendo o dobro aos 100 anos em comparação aos 20 anos. Com o tratamento CXL, uma extrapolação linear atingirá uma córnea equivalente a 600 anos (aumento de 4.3 vezes) e com o tratamento com Glutaraldeído, um aumento em relação a 1000 anos (7.3 vezes).
Wollensak foi o primeiro autor a realizar um estudo clínico em humanos. Em 22 pacientes observou-se achatamento da curvatura corneana de 2 D em 72% dos casos, 68% dos casos apresentaram melhora da BCVA.
